【求助】求闲云斑竹和各位战友帮忙，谢谢

晓*

06.01.20   
患者，女，63岁
主诉：哮喘30余年，近2天咳喘加剧，胸痛12小时。
现病史：患者自述自生第三胎小儿后在月子里出现胸闷、咳喘，经多方诊治均以支气管哮喘治疗(药名不详)，30多年来反反复复，无明显季节性，尤以’’感冒’’或遇**性气味时咳喘明显。平时自服’’安茶硷’’’’舒喘灵’’缓解。自2天前觉得头痛、四肢酸乏、咳懒，咳时多无痰或白色粘绸痰，不易咳出，哮喘加剧。昨夜10时许出现不明诱因引起左侧胸廓下段刀割样剧痛，呈持续闷痛，阵发或咳嗽加剧，不能向痛侧侧卧。伴有心悸，出虚汗，痛时向左肩放射。无恶心呕吐。
即往史：支喘30余年，无肝病，无肺结核史，其父(已故)有同样哮喘史，已绝经，孕3产3。
体检：体温36.5 脉搏95次每分 心律104次每分 血压110/60，痛苦表情，神清对答如常，口唇无紫绀，抬肩呼吸，气管居中，双肺布满哮鸣音，左下肺有散在的湿性啰音。心律104、肺动脉第二心音亢进。叩诊过请音，后背语颤减弱。左侧第10-11肋锁骨中线与腋中线间触痛明显。剑突下和左上腹压痛，腹肌稍抵抗但无反跳痛，胆囊无触痛，肝于肋下约3cm边缘圆钝、软，麦氐点无压痛。四肢无畸形。
病人是早晨7:25就诊，怕伴有心梗或什么心器质性病嘱病人去做心电图和拍片(因自己心理没把握的借口向上一线推)

11:30左右病人因经济问题拿回辅助检查：(本人不会上转图片只好打出结论)
   心电图提亦  电轴：正常  房率119次/分  p波时限0.08  秒p-R间期0.16
               由位：垂直位 室率119次/分  Q-T间期0.32  秒QRS时限0.08
       心电特征：心律：119次/分>100次/分
                  P2、3、avF高尖大于0.25
                  Sv1切迹
      结论1窦性心功过速  2疑右心房肥大(得结合临床)  3 Sv1切迹

    X线摄影：正位片   双肺纹理增粗，肺野透明度增强，双膈见于第十肋。余(一)
                      心脏及大血管：肺A园锥隆凸，其他房室未见明显增大。
         结论：1慢支伴肺气肿   2肺心病?

     血常生化未查

因本人水平和设备有限不敢接诊，在病人和其家属一再要求下。本人按慢性支气管哮喘洽于治疗。如下：
1        甲硝唑200ml分2次静点
2        5%GS250十头胞曲松钠(皮试-)2g十**5mg静点
3        5%GS100十喘啶0.25静点
4        口服 安定2.5mg  双克25mg

请教斑竹闲云和各位战友：1本病诊断
                        2本人治疗是否有错，应怎样处理(用药)
            明天有用请各位支持，赐教！！！先谢谢各位。

[ 本帖最后由 闲云野鹤 于 2006-1-24 10:09 编辑 ]

鱼***游

我来谈谈个人的拙见:
1.哮喘30余年，近2天咳喘加剧，胸痛12小时。阵发或咳嗽胸痛加剧.
2.体检：体温36.5 脉搏95次每分 心律104次每分,抬肩呼吸,双肺布满哮鸣音，左下肺有散在的湿性啰音,肺动脉第二心音亢进.
3.X线摄影：正位片   双肺纹理增粗，肺野透明度增强，双膈见于第十肋。余(一)心脏及大血管：肺A园锥隆凸，其他房室未见明显增大。
心电图：窦性心功过速  2疑右心房肥大(得结合临床)  3 Sv1切迹
4.即往史：支喘30余年.
初步诊断：
1.支气管哮喘
支持点:哮喘30余年,双肺布满哮鸣音,.X线摄影：正位片   双肺纹理增粗，肺野透明度增强
2. 肺心病
支持点:心律104次,肺动脉第二心音亢进.心电图：右心房肥大
3.左下肺感染
支持点:左下肺有散在的湿性啰音
4.胸膜炎
支持点:哮喘30余年昨夜10时许出现不明诱因引起左侧胸廓下段刀割样剧痛，呈持续闷痛，阵发或咳嗽加剧，不能向痛侧侧卧
心电图：窦性心功过速  2疑右心房肥大(得结合临床)  3 Sv1切迹
左下肺有散在的湿性啰音
治疗上
1.氧疗,通畅呼吸道.低氧血症是重症哮喘死亡的主要原因
2.解除支气管痉挛:应用氨茶硷，或喘啶静脉滴注，以及雾化吸入
3.加强控制感染;我觉得楼主抗炎力度偏小，
4.小剂量应用强心药
5.糖皮质激素的应用:目前**可以加大到10毫克或是经济上允许应用甲强龙效果更好
6.因为酸中毒可以减低氨茶硷或喘啶的疗效，适当补碱
7.对症:扩张血管，减轻心脏负荷。痰多时可给予沐舒坦化痰，维持水及电介质平衡

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-1-23 22:07 编辑 ]

宝*

诊断：
1、慢性支气管哮喘急性发作，阻塞性肺气肿，肺原性心脏病，心功能IV级。患者目前有右心衰竭表现（应注意目前尿量情况，有无饮食减少），待除外心绞痛？自发性气胸？（虽然已经做过心电图，但应注意有无S-T段动态的变化，胸片如果你说的准的话，那么气胸可以排除）。消化道疾病？（胃溃疡穿孔？）
2、治疗应以抗炎，解痉，平喘，化痰为主，治疗心衰为辅助，注意电解质平衡，防止出现肺脑，II型呼吸衰竭，
3、持续低流量吸氧，应用头孢派酮舒巴舒那2。0克，一日二次。荼喊0。25，一日二次静点解痉平喘。沐舒坦2支，一日二次静点化痰。在心脏方面可以适当应用扩张血冠药，但要注意血压。可进行静脉，强心，利尿治疗。目前心律比较快，可以应用西地兰，首次0.4mg+%葡萄糖20ml静推。以后一次半支，静推。肺心病患者容易出现洋地黄中毒，应注意观察。心律低于70次或出现恶心，黄绿视或心电图有室早出现，应注意中毒。利尿药应根据尿量情况，应用口服或静推。
4、不要应用安定，因灯安定可以抑制呼吸，容易出现呼吸衰竭。
5、3天一查血离子。注意观察心电图动态演变。

宝*

补充一下，胸膜炎也应该注意（胸痛与**有无关系，在**变化时胸痛是否明显。在就是患者胸痛的持续时间和缓解方式没有说？典型的心绞痛是疼痛时间在30分钟以内的，休息或应用硝酸甘油可以缓解，心肌梗死，疼痛时间超过30分钟以上，应用硝甘无效，查心肌酶有升高）
哮喘不缓解的话，可以用雾化吸入。激素可以应用

晓*

谢谢两位先知提醒，患者上午再来就诊，虽然哮鸣音减少不少，疼痛也有所减轻，但还是于咳嗽时加剧，不能侧卧。应考虑伴胸膜炎（干性)的可能性较大！是否要在原抗炎基础上加大剂量或联合用药？请指点！谢谢！！

1****3

佩服你敢不留病人住院。诊断明确因足量多联抗炎。沙星类效果不错

邀**松

本病例特点：
1 老年女性，慢性哮喘史
2突发胸痛，左侧胸廓下段刀割样剧痛，呈持续闷痛，阵发或咳嗽加剧，不能向痛侧侧卧，疼痛局部有明显压痛。
3左下肺有散在的湿性啰音
4肝肿大、心律快、心电图右心房肥大
5X线摄影1慢支伴肺气肿   2肺心病?无发现气胸、胸腔积液
分析如下：本病例的这次发病的主要也就是最突出的症状是突发胸痛鉴别诊断的重点中心应该放在胸痛上面，而该病的胸痛鉴别应该把重点放在与**有关的疾病上面。
1胸壁病变 带状疱疹 这个病在早期经常以单纯胸痛为主要表现临床上经常误诊，该病例有慢性基础病又年老体弱是本病的好发年龄，应该在病程中进一步观察局部的皮肤有没有皮疹。
2肌肉病变  应该考虑由于咳嗽引起的胸部肌肉的急性扭伤，这个病会有局部的明显压痛，患者经常健侧卧位以减少疼痛，在任何与胸部有关的活动都会引起疼痛加剧。
3胸腔疾病  心血管病变基本可以排除因为他们的疼痛与**无关，干性胸膜炎也可以排除的，如果是的话应该是患侧卧位的时候疼痛减轻，而该患者恰恰相反。
    综合上面的分析我认为应该重点考虑的是如果能排除带状疱疹，胸部肌肉的急性扭伤
诊断：
1、慢性支气管哮喘急性发作，阻塞性肺气肿，肺原性心脏病
2心功能IV级。
3胸部肌肉的急性扭伤
4.左下肺感染
5待除带状疱疹？
治疗上应该原有基础上应用止痛药双氯灭痛

必**容

我也来简单谈谈个人的拙见：
初步诊断：
1.支气管哮喘急性发作
2.COPD
3.肺源性心脏病
4.肺部感染
（以上4个诊断我想大家都应该同意了）

我们现在来看看这个临床症状：
昨夜10时许出现不明诱因引起左侧胸廓下段刀割样剧痛，呈持续闷痛，阵发或咳嗽加剧，不能向痛侧侧卧。伴有心悸，出虚汗，痛时向左肩放射。无恶心呕吐。
查体：左侧第10-11肋锁骨中线与腋中线间触痛明显。剑突下和左上腹压痛，腹肌稍抵抗但无反跳痛，胆囊无触痛，肝于肋下约3cm边缘圆钝、软，麦氐点无压痛。四肢无畸形。

对于这句话我不怎么理解：左侧胸廓下段刀割样剧痛，呈持续闷痛，阵发或咳嗽加剧，不能向痛侧侧卧。    该患者是又有剧痛又有闷痛？还是胸廓外剧痛，胸内闷痛？可惜当时该患者未来就诊，在发病时能做个ECG看看就好了。

从楼主所给资料看，我觉得需考虑：
肋间神经痛，（尤以带状疱疹在老年人中常见）
必要时行还是化验一下：血常规，肝肾功，必要是可以做腹部B超声排外腹腔脏器病变。（我觉得有些检查还是不能省的）

晓*

谢谢各位支持与分析！！！
       大家的分析和意见使我对该病处理倍增信心！因本人在乡村诊所无相应辅助检查，只以病人自我感觉和体征向大家作一小结汇报：
        第一天(06.01.20)结合上级医院的辅肋检查，基本排除气胸、心梗和心胶痛，给抗炎止喘等对症治疗。第二天(06.01.21)经2楼、3楼的提醒加重抗菌素的应用曲松钠加至4g分两次，口服罗红霉素2粒一日2次，止痛应用双氯芬酸治疗。第三天(06.0122)肺部哮鸣音减少痛疼减轻。用药同上。第四天(06.01.23)患者自觉轻松，咳嗽减少。胸部无不觉疼痛。肺部哮鸣明显减少，在肺门处深呼吸时可闻及。左下侧湿罗已消失。
         患者现有烧心感可能与其长期服用''安茶硷''和这几天来服''罗红''双氯芬酸''**胃粘膜有关，在原治疗上加用西米替丁治疗。
         现可确诊；1支气管哮喘急性发作 2肺部感染 3肋间神经痛
    该病例本人继续随访及时向大家汇报。谢谢大家帮助！！！！

闲**鹤

说句实话，我最希望在板块里看到大家这样的讨论帖，有讨论才能进步，而且，这样的帖子我是绝对不会吝啬加分的。

这个贴子最大的优点是大家都说得很详细，把自己的整个思路都说出来，希望再接再厉，多多发这样的好贴，多多参与这样的讨论。

我也说几句
患者1.支气管哮喘急性发作  2.COPD  3.肺源性心脏病  4.肺部感染  的诊断没有问题了吧，7楼说得很对，要明白胸痛的原因那么我们来看一下，有什么疾病可以导致胸痛？
1、心脏疾病：心梗、心绞痛，从楼主地描述上，很像是心脏疾病，观察心电，没有什么问题
2、肺部疾病：大家都想到了干性胸膜炎，呼吸时胸膜摩擦疼痛，但是，患者没有胸膜摩擦音啊。气胸，胸片说了，肯定不是。那还有什么？肺栓塞，胸痛、喀血、呼吸困难是肺栓塞的典型表现，但是，临床上这样典型的患者很少，所以，早期就是靠症状和仅有的辅助检查诊断。要知道，肺栓塞的发病率在全美排在第三位，所以，我们身边有很多这样的患者，只是小的栓子堵塞，很快就建立了侧枝循环，就好了。这个患者，可能没有条件作一些相关检查，但是，只要没有出血倾向，用上活血、抗凝的药物，也是一种治疗方案。
3、其他：带状疱疹，损伤、肋间神经痛等等

这是我的个人意见，大家可以参考一下。

邀**松

原帖由 闲云野鹤 于 2006-1-24 10:08 发表
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闲云野鹤老师说的太对了！病例讨论是一种涉及多学科包括临床和基础知识应用的问题，如果我解答的好，那么对于该患者也许会有所帮助，同时也增强自己的信心和温习了以前的知识，使自己的医学知识得到一个比较好的升华。如果解答的不好，那么就会知道哪方面有不足，可以进一步的补充。这样帮了别人又对自己很有好处的事何乐而不为呢？在解答问题的时候，我经常的出现错误，在虚拟的环境里出错误并不可怕，这样我可以减少在现实环境里的错误。我也经常的得到很多爱友的帮助，在此我非常的感谢那些帮助我和对我错误提出看法的人！我同样也希望大家都积极的参与病例讨论，营造一个更好的爱爱医！为我们平时遇上的问题能得到更多的爱友及时的帮助，而努力！color]

[ 本帖最后由 林德华 于 2006-1-24 11:35 编辑 ]

孙*民

好的
看了又涨了知识!希望多发这类好贴!
谢谢了!
可惜我只会吆喝!
晕!