肩关节不稳定研究的进展（

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五、肩关节不稳定的治疗
诊断一旦建立，即应建立长期康复训练计划。不引起关节囊韧带的机械**的条件下，改善三角肌肌力和肩袖的张力。同时，改变肩部活动方式，加强肩周稳定肌肉的肌力训练。肩周肌力协调性及耐力的训练，可以使肩部疼痛减轻，脱位次数减少，甚至消失，尤其适用于治疗肩关节多向不稳定。保守治疗无效时，应考虑手术治疗。以往采用肌肉紧缩，转移；肱骨上段旋转截骨，使肱骨头后外侧的Hill—Sachs缺损部不参加肩关节活动等方式，加强关节前侧的稳定，消除肱骨头向前滑动的因素。术后复发性不稳定，肩僵直、无力等往往妨碍患者恢复需强有力抬肩的运动或者工作。Symeonides报告只有30％患者，Putti—Platt(肩胛下肌紧缩)术后恢复完全正常活动度。Miller等注意到Magnuson(肩胛下肌转移)术，平均丧失250外旋动度。28％Bristow—Helfet(喙突转移)手术患者术后留有肩部疼痛，平均丧失外旋110，关节活动受限影响肩关节抬举运动，重者导致盂肱关节炎，需行关节松解术甚至关节置换术。有作者采用关节内人工韧带法重建肩关节稳定，将肱二头肌腱长头远端经肱骨头骨道固定，避免关节限制性手术后关节活动受限。
近年，临床治疗侧重于解剖修复。Bankart手术修复盂唇部损伤，同时行内、外关节囊重叠术，增加关节的稳定。Rowe报道161例手术复发率4％。Thomas和Matsen随访证明，术后关节活动度明显改善。目前较流行的下关节囊成形术，优良率达93％～96％，术中保留关节囊表面50％厚度的肩胛下肌腱。沿MGHL与IGHL间T形切开关节囊，肱骨颈前、下、后方向分离关节囊。下部关节囊向上外牵拉缝合固定，消除后、下关节囊袋。上部关节囊向外、下牵拉，重叠缝合，加强前部关节囊。肩胛下肌仍原位缝合。
后、下不稳定，下关节囊移位术应由后路施行。后直切口由肩峰到腋皱襞。分离肌层，避开大圆肌、小圆肌间隙，显露关节囊。“T”形切开关节囊，下关节囊瓣由肱骨颈部分离。肱骨颈部凿一浅槽，上关节囊瓣向下牵拉，固定于骨槽。下关节囊瓣重叠缝合，加强后部关节囊。也可用冈下肌进一步加强后部稳定。
术后患肩用支具固定10。外旋、0。屈曲位5周，开始辅助肌力训练，活动范围小于健侧肩20。左右。术后8周，开始三角肌、肩袖肌肉主动训练。12周后增加抗阻力训练。肌力的完全恢复是保护移位关节囊稳定的重要条件。肌力完全恢复后才能恢复体育运动，一般为术后9个月。
Paulos等介绍盂唇修复与小范围关节囊移位术。手术大大减轻对肩周组织的损伤。适应证为伴有明确下关节囊韧带一盂唇联合体撕脱的复发性前方不稳定。关节镜下重建肩关节稳定，手术难度较大。Pagnani认为关节镜下重建肩关节稳定与开放手术比较，术后疼痛明显减轻，肩关节功能恢复完善。手术经常规肩关节前、后人口插入关节镜，如果观察到盂唇撕脱，则行肩胛盂颈前方的清创，用骨锉刨削刀修出新鲜骨面。韧带—关节囊—盂唇复合体的固定有三种方式。用长缝合针向内45。、下25。向肩胛盂后方穿出，肩胛背侧皮下打结固定，也可以用可吸收性螺钉，经前人口固定韧带—关节囊—盂唇复合体。关节镜下肩关节稳定重建术后肩部固定时间应略长于开放稳定术。手术4周后开始被动或者主动辅助关节功能活动。关节活动范围正常后开始抗阻主动肌力训练。4个月后允许参加过肩活动。非创伤性肩关节不稳定，多向不稳定，自发性不稳定不适用关节镜重建。
Speck对38例ASI病人关节镜下行关节囊上移、盂唇Mitek铆钉固定，术后立即进行肩外展60。、外旋20。功能锻炼，平均随访24个月，肩关节功能优良率为90％，80％肩部体育活动不受限制，与开放性Barkant手术相比侵袭性小、效果好、肩胛下肌腱能保持完整。现在关节镜修复盂唇损伤中倾向用可吸收材料代替螺丝钉、“U”形钉等金属材料。后者有松动、移位及断裂等并发症，因而术后复发率高(15％~30％)，运用可吸收材料术后复发率仅有10%。MDI的手术治疗文献较少，将关节囊下部上移来治疗MDI手术满意率为86%。日本信原氏采用肩盂切骨成形术治疗青壮年MDI取得较好效果，在肩盂颈部作后前方切骨并植骨，增大了肩盂向前及外上的倾斜角，此术式增大了肩盂面积，减少肩盂后倾，增强了冈上肌、冈下肌的张力，从而改善了盂肱关节的稳定性。术后积极进行主动或被动的肩周肌肉的康复锻炼是维护手术效果的重要步骤，三角肌、肩袖肌群及肱二、三头肌肌力增强对维持盂肱关节稳定性具有重要意义。
    肩关节稳定术后并发症：术后复发率报道不一，大致在3％~20％之间。平均外旋活动受限20。。变特性关节炎多由于关节囊张力过大或者内固定物引起的医源因素。其它包括：伤口感染1.9%；神经损伤(尺神经，腋神经)；内固定物引致的疼痛，肩僵直，关节碾杂音，内固定物移动等。

西****萝

手术治疗后的康复呢？不算在治疗内？

q****7

好贴 谢谢分享