转贴一病历讨论，请发表高见！

a****妞

患儿为10天新生儿,出现四肢对称性红斑,无高出皮面,压之可褪色,肢端暖!
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a****妞

患儿系G2P1足月剖宫产(第一胎也是剖宫产,生后一星期内死亡,病因不详)羊水脐带胎盘无异常,生后第三天晚上出现反应差,少哭,呕吐,当地医生于洗胃,抽出鲜红色血,血生化,肌酐,尿素均升高,转诊我院,查体:发绀,脱水外观,面色苍白,前囟张力高,颅缝分离,呼吸弱,心音低钝,肢端冰,肌张力低下,于气管插管,机械通气,见气管内鲜红色的血液流出.血常规Hb10g/L WBC 23*10E9 PLT200*10E9 急诊生化:K6.0 Na131 Ca 1.9 肌酐,尿素均升高(忘了具体数值) .血气分析(上机后)代酸.入院考虑:肺出血,颅内出血,贫血,失血性休克,呼衰,代酸,肾功能衰竭,败血症?给予输血,扩容,止血,纠酸,抗感染,多巴胺,多巴酚丁胺,等治疗,患儿住院8天一直没有出现自主呼吸,住院前4天患儿尿量可,后几天尿量渐减少,第七天急诊生化,K5.5 Ca 0.56 CR 40 UR3.5 .第4天始出现上图红斑,渐向上发展,第八天出现心律下降,血氧饱和度测不出,原来红斑的地方变成黑色的.肢端冰.经抢救无效,宣布临床死亡

夜**铃

患儿出生1',5',10',评分怎么样?

a****妞

这个患儿生后第三天发现症状，如此广泛出血：呼吸道、消化道、颅内大量出血，血色素只剩10克，我考虑新生儿出血症（重度）不能除外，其它一系列表现考虑失血性休克  多脏器功能衰竭，另外是否宫内感染、凝血功能障碍不好说，皮疹还真是不好解释，没见过；血象不支持败血症，也缺乏相关证据如血培养、CRP、杆状核等；应做出凝血相关检查

夜静斑竹所说评分我觉得应该算乐观，虽出生时重度窒息，但复苏效果很好，临床需要继续严密观察。－－－不知如此一问有啥意思？


edited by abcd妞妞 on 2005-7-4 at 08:25 PM

夜**铃

1.【我觉得应该算乐观，虽出生时重度窒息，】既然已经定为重度窒息评分何来乐观?窒息的本质就是缺氧，导致体内血PO2下降，PCO2增高，并且由于酸中毒的存在造成各个器官系统损伤。根据再灌注损伤理论病情高峰期在48-72小时。与患儿发病时间重叠。
2.【血象不支持败血症，也缺乏相关证据如血培养、CRP、杆状核等；】这些都不能做为排除感染的依据.。
对于围产期内的患儿追问出生史围产期情况这是常规,也很重要。你的资料里没有提到孕母孕期情况以及患儿前两天的情况,不知是患儿没有特殊表现还是你们没发现。
我的个人意见；1.新生儿窒息2.败血症?感染性休克3.多脏器功能衰竭【DIC，肺出血，颅内出血，肾功能衰竭】
另外【患儿皮疹分布在四肢末梢渐向上发展红斑的地方变成黑色的.肢端冰】可考虑为局部微循环障碍淤血坏死表现。

志**诚

同意夜静銮铃意见,但以上诊断病因是什么?患儿有没有宫内窘迫?产时重度窒息原因是什么?我觉得这些问题值得探讨.

a****妞

谢谢夜静斑竹高论！
1、我所说的还算乐观指得是患儿1分钟5分钟10分钟评分逐步提高达到正常，实用儿科学第七版提到“生后5分钟的评分对判断预后特别重要，以后根据病情按时继续评分可提高其价值”，因此时评分相对乐观，但临床需严密观察！
2、此病历病史中并没有提供评分情况，但有说“羊水脐带胎盘无异常”，如果存在宫内窘迫、出生时的重度窒息，我不认为会“羊水脐带胎盘无异常“
3、血培养是确诊败血症的依据，尤其同时期多部位采血培养出同一菌意义更大；关于CRP:新生儿时的CRP是在胎儿期自身产生，而不是由母体经胎盘传递的。在新生儿生后3天内测CRP是没有特异性的，因为分娩可使CRP应激性升高。虽然新生儿的免疫系统尚不成熟，但在急性炎症时，肝脏可以合成大量的CRP，因而大多数细菌感染的新生儿，CRP在一定时期内均有升高，CRP的升高亦可出现于非细菌感染的情况下，如胎粪吸入、呼吸窘迫综合征等。此患儿3天时就诊，如存在感染，应有升高；根据循证医学理论，既然怀疑败血症，就应该积极寻找证据！
3、患儿3天就诊，就诊时已发生广泛、大量出血，因此可以推测发病时间还要往前提；患儿以出血、失血为主要表现，结合发病时间，因此不能排出新生儿出血病，本病出血轻重不一，严重者可出现颅内、消化道、肺、胸腹腔出血致命，此不再赘述，因此时患儿一定要做凝血功能相关检查，包括DIC；另外请再注意病史：“转诊我院,查体:发绀,脱水外观,面色苍白,前囟张力高,颅缝分离,呼吸弱,心音低钝,肢端冰,肌张力低下”说明患儿病情的终末状态。大部分疾病到了终末期结局大致一样，就是多脏器衰竭，死亡；
4、如果存在感染，也是宫内或产时感染！
5、同意您所说“【患儿皮疹分布在四肢末梢渐向上发展红斑的地方变成黑色的.肢端冰】可考虑为局部微循环障碍淤血坏死表现”

一家之言，勿见笑！请多多指教！


edited by abcd妞妞 on 2005-7-4 at 11:51 PM

a****妞

用以评估新生儿出生时的状态，评估妊娠结局的Apgar评分，自1953年面世以来，已成为国际通用标准。但Apgar评分低是不是围产期缺氧的同义语，它能不能真实地反应胎儿宫内缺氧状况，可否用以预测缺血缺氧所致脑损伤的程度和远期预后，这些问题成为近年来争论的一个热点。
1　 窒息的本质与Apgar评分
围产期缺氧按胎儿期、分娩期、新生儿期不同阶段，分胎儿宫内缺氧、产程胎儿缺氧、新生儿窒息。宫内缺氧发生于产前阶段称为慢性胎儿窘迫，发生在临产阶段为急性胎儿窘迫。无论发生在哪个阶段，窒息的本质就是缺氧，导致体内血PO2下降，PCO2增高，并且由于酸中毒的存在造成各个器官系统损伤。呼吸系统出现原发性呼吸暂停和继发性呼吸暂停。脑和心血管系统对缺氧最敏感，可出现心律增快、减慢甚至心跳消失。中枢神经系统受抑制，可有反射和肌张力的改变。Apgar评分正是根据这些临床症状对新生儿进行评估，主要体征是呼吸、心跳、肌张力、反射和肤色5项。在研究其与缺血、缺氧、酸中毒的关系中显示，1分钟Apgar评分≤7分的新生儿有61%具有正常的pH（pH＞7.15）低于pH正常值的新生儿有74%具有正常的Apgar评分。因此，缺氧、酸中毒与Apgar评分只表现为模糊的相关关系。
除了缺氧以外，还有很多因素影响到Apgar评分的5项指标。如产程中镇痛剂、麻醉剂的应用，胎儿失血、休克以及宫内感染、先天畸形等，都可呈现低Apgar评分，但并不是缺氧。因此Apgar评分不能完全反应窒息的本质。
2　宫内缺氧与Apgar评分
关于胎儿宫内窘迫与新生儿窒息间的关系，研究资料很多。新生儿窒息2/3是胎儿宫内窘迫的延续。胎儿宫内窘迫的诊断指标异常越多，程度越重，时间越长，其生长Apgar评分越低，所造成的脑损害越重。相当部分仅有宫内窘迫存在的胎儿，其生后Apgar评分并不低，但临床许多资料证明他们也有严重的脑损伤发生。王沂峰等观察了60例宫内窘迫的新生儿的神经行为，以探讨胎儿宫内窘迫与新生儿神经行为表现预后的关系。用NBNA（新生儿神经行为测定）神经行为20项指标进行测定，结果显示：宫内窘迫的新生儿与正常新生儿的测定总分，存在着显著差异，尤其是胎儿宫内窘迫中有41例生后无窒息，这41例与正常对照组比较存在着明显差异，因而证实胎儿宫内窘迫可影响新生儿的神经行为。
在慢性宫内缺氧的研究中，Murry曾提出缺血缺氧耐受的概念，即在经历了亚致死性缺血后，胎儿对再次缺血可以产生一定的耐受现象。这种内源性保护现象已经在许多种属动物的缺血再灌注模型上得到证实。Caiz等于1987年首次在胎鼠中对此进行研究，发现在宫内行缺血缺氧损伤后的胎鼠模型，出生后再次经历缺血缺氧性损伤，24h后发现脑梗塞面积及神经元的损伤显著降低，从而证实了在胎鼠及新生鼠中也存在着缺血缺氧性耐受。因此，明确宫内缺血缺氧的确切时间，具有重要意义。一些宫内生长发育迟缓的胎儿伴有慢性缺氧、酸中毒，虽然经过自身的调节和宫内环境的改善，可以暂时性得以纠正，但仍然导致胎儿宫内生长发育迟缓。在这种状态下，随着酸中毒增加而进一步加剧的低氧压力胎儿已经部分适应。虽然有些颅脑B超可显示白质软化或颅内出血，但出生后仍可表现为Apgar评分不低。这些新生儿可能处于最大的危险之中，其脑损伤已经存在，而生后监护又被忽视，胎误了出生后的治疗。因此，Apgar评分不能完全真实地反映出胎儿宫内缺氧的状况。
3　 缺血缺氧性脑病与Apgar评分
Mallard等认为，无论是全身性缺氧还是脑局部缺氧，对神经系统异常都有很大的影响。随着胎龄的增加，神经元对损伤的易感性增强。目前很多学者研究了缺血缺氧脑病的机制，归纳为3个方面：①脑内水分分布改变及脑血管调节障碍。②再灌注损伤，即氧自由基作用，钙代谢紊乱及谷氨酸堆积。 ③神经细胞内亡的发生。这些机制有待于进一步探讨。
缺氧、产无论是胎儿窘迫还是新生儿窒息，只要有缺血缺氧存在，都有可能发生缺血缺氧脑病，导致神经系统功能障碍。怎样预测新生儿预后？有人提出Apgar评分在生后5分钟仍＜7分，则预后不良。事实上Apgar评分预告值不很清楚，在围产期窒息之后，使用任何单一的测量方法来做新生儿远期预后的预言，都是不可能的，程其是脑损伤与Apgar评分并无明显相关，它主要与围产期缺氧及缺氧时间的长短、局部血管结构状态及再灌注损害，大脑不同部分对缺血缺氧敏感性不同有关。Wiliams等在以胎羊为模型的研究中发现：缺氧后脑组织的病理变化首先在矢状缝旁的皮质出现层样坏死，脑组织的易损伤区依次为矢状缝旁皮质＞海马区≥侧方皮质区及纹状体＞丘脑及脑干，这种变化与在新生儿中观察到的一致。
　　胎儿缺氧对窒息新生儿远期智力发育追踪的报道很多，共同的结论是窒息新生儿与正常新生儿比较，发育商测定的总分有显著差异，提示缺血缺氧造成脑损伤势必影响其智力发育。但在轻度窒息与重度窒息的比较中，许多报道不尽相同。有报道，重度窒息与轻度窒息比较无明显差异；也有报道，轻度窒息反而较重度窒息智力发育更差，分析其原因为轻度窒息组合并宫内窘迫高于重度窒息组。提示新生儿远期智力发育与根据Apgar评分划分的窒息程度无明显相关。预测预后要注意有无神经系统临床症状，窒息和缺血缺氧持续时间的长短；参考B超、CT等影象学辅助检查结果；结合脑血流的测定、脑细胞代谢各种酶的测定等，综合作出判断。Apgar评分不能用来预测缺血缺氧脑病的程度及远期预后。
4 　 Apgar评分与新生儿复苏
Apgar评分方法的设计，要求由一位***的观察者在分娩后1分钟完成记录，作为指示新生儿出生即刻状态的标志，用、指导进行适当的产房处理。为此，在5分钟要追加1次评分，当复苏继续进行时，常规的作法是每5分钟记录1次评分。在进行Apgar评分中，对心律、呼吸、肤色、反射和肌张力5项体征进行正确评估，是对新生儿出生后状态的真实描述。但这仅仅是对新生儿生后1分钟、5分钟和10分钟时具体情况的客观评价，决不能用于决定何时应开始复苏，也不能对复苏过程提供决策，更不能用以预测窒息的预后。尤其是第1次评分是在出生后1分钟时完成，如果窒息的新生儿等到1分钟后才开始复苏，就会丧失抢救机会。因此，窒息复苏时确实需要不断对新生儿做出评价，以决策下一个实施步骤。在这种评价中，呼吸、心律及肤色3项指标最为重要，可以反应病理损害的程度。
5　 Apgar评分的局限性
5．1 　 评分误差：在大多数情况下，评分者不是一个***的观察者，并且只是做大概估计，靠回忆记录得出评分。越是需要复苏的新生儿，评分往往做得越晚，甚至在急救后才想起写出评分。对此虽然没有什么资料加以证实，但可以想象，得分很低的评分结果（0~3分）可能要比中等得分（4~7分）更容易回忆清楚。Apgar评分中除心律需要测得外，其余4项体征都是靠评分者的感观评估，这就存在着评估差异。以病历为基础的调查，即使是同时记载下来的评分，其评分结果的正确性也仅为68%。
5．2　 Apgar评分在早产儿的应用：对于Apgar评分在早产儿的应用，很早就有人提出质疑。由于早产儿孕龄小，各器官系统发育不成熟，肌肉张力差，对**反应很好，这些影响了对Apgar评分中肌张力、反射等体征的观察；而且早产儿胸壁薄、肋骨活动差、吸气无力等又会影响到呼吸的评分，即使无窒息缺氧，也可能评得低分。
5．3　 人为因素：一个产程处理者评出的Apgar分值，往往高于前来复苏的复苏者得出的评分。
5．4 　 时代性：Apgar评分出现的年代，没有达到当今发展的医学水平，复苏中实施的气管插管尚未被广泛采用，人工呼吸机也未普及。对于一个有自主呼吸而同时还在间歇正压给氧的新生儿应当如何来评分，对于一个复苏中气囊面罩正压呼吸的新生儿如何评分？Apgar评分还是受到时新的限制。
综上所述，Apgar评分的价值是反应每个新生儿出生状态的标志，但决不能将低Apgar评分与围产期缺氧等同起来，要分析低Apgar评分的具体原因。全面评估围产期缺氧所造成的脑损伤，是围产工作者的努力方向。


edited by abcd妞妞 on 2005-7-5 at 07:48 AM

夜**铃

你提供的资料不全面，确实很难判断原发病因。你所说的以下观点
1.【此病历病史中并没有提供评分情况，但有说“羊水脐带胎盘无异常”，如果存在宫内窘迫、出生时的重度窒息，我不认为会“羊水脐带胎盘无异常“】，
2.【血培养是确诊败血症的依据，。。。。。此患儿3天时就诊，如存在感染，应有升高；根据循证医学理论，既然怀疑败血症，就应该积极寻找证据！】我不敢完全苟同。1.【羊水脐带胎盘无异常】并不能排除宫内存在窘迫缺氧2.CRP对释放外毒素的G＋球菌敏感，对于某些G-并不敏感，所以不能过分依赖CRP结果


edited by 夜静銮铃 on 2005-7-5 at 07:59 PM

疏**月

二位精彩的讨论让我大饱眼福
呵呵
等我忙完了月底考核，我也来说点看法，先占个座位！

a****妞

这个病历病史确实存在缺陷，我是从丁香园转过来的，觉得红斑很特别，所以转来让大家看看；

至于诊断，败血症确实不能排除，但不论是病史还是前后的相关检查，都缺乏有力的证据，所以我们不妨考虑的广一些；另外我觉得还需注意患儿是否存在溶血

对于CRP，今年第3期的实用儿科杂志上有一片文章写了“检测血清CRP用于细菌感染早期诊断的敏感性为74％，特异性为89％，故可用作判断细菌感染的首选指标”“不论是G＋还是G-菌感染，血清CRP浓度均较对照组升高，差异有显著意义”不同之出在于，G＋感染后其值要较G-还要高一些；国外研究表明，CRP超过40mg/l时基本可确定有细菌感染存在；第三版实用新生儿学“败血症”一节也有提到CRP的意义。

诊断任何疾病都不能过分以来辅助检查，这是当然的；新生儿来说详细的病史资料尤为重要。

我们这边见得病历相对少，经验不足，理论有限，心有余而力不足，还请高手们多指教！


edited by abcd妞妞 on 2005-7-5 at 09:21 PM

a****妞

.呵呵
等我忙完了月底考核，我也来说点看法，先占个座位！
..

好的！期待中～～～


edited by abcd妞妞 on 2005-7-5 at 09:23 PM