哈尔滨医科大学第一医院创新巨脾切除方法（转贴）

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巨脾独特的局部解剖结构及其病理生理特点，决定了巨脾切除术的特殊性和危险性。哈尔滨医科大学第一医院普外科二病房近来在中华医学会外科学会脾脏学组组长姜洪池教授的带领下，采用改良新法完成巨脾切除术36例，均获显著疗效。临床研究表明，利用先进的Ligasure( 组织凝结仪)血管闭合系统，实施不搬出脾脏的巨脾切除术，较之经典的传统术式，明显表现出出血少、创伤小、操作便利、术中与术后并发症发生率低及安全性高等特点，值得临床推广。

  
　　传统方法用于巨脾摘除显得“捉襟见肘”

　　脾脏切除术为普通外科的常规手术，然而对于巨脾切除，因其特殊的局部解剖结构和病理生理特点而有别于经典的脾切除术，操作起来相当困难，处理也比较棘手，稍有失误即可发生难以控制的大出血、患者休克或伤及邻近脏器。因此，摘除巨脾的娴熟操作技术对外科医师至关重要。姜洪池教授介绍说，以往经典的脾切除方法是先游离、切断脾脏附着的诸韧带；然后将脾脏托出腹壁切口外，再处理脾蒂及胃短血管。此术式基本上是根据外伤性脾切除术的特点而设计的，而应用到巨脾的摘除上则显得“捉襟见肘”，其原因有以下几点。

　　首先，为保证潴留于脾内的大量血液经脾静脉回流到体循环中，发挥自体血回输作用，经典的脾切除术特别强调于胰腺上缘游离脾动脉，在切脾之前将脾动脉预先结扎。但将此术式用在巨脾摘除上，常常因巨脾局部粘连重、组织脆、血管条件不好而难以游离出脾动脉，故既费时，又易出血。其次，巨脾的体积较大，切口相对狭小，加之脾门位置较为 固定，脾脏游离度低，欲将其搬出腹壁切口外十分不易。第三，强行将巨脾搬出，非常容易撕裂质地脆弱且极度紧张的脾静脉，发生凶

　　险的大出血，此时在“血泊”中盲目钳夹止血，又易于损伤结肠和胰尾。第四，经典方法进行脾切除时，将巨脾搬出后，脾蒂已被脾脏所遮挡，此时难以显露二级脾蒂，因此仅能成束处理脾门区血管———一级脾蒂，成束结扎易发生结扎线松动或滑脱，导致术后大出血，也易引起患者术后发热或脾静脉血栓形成。第五，巨脾患者因其体积明显增大而使脾蒂缩短。脾蒂与胰尾的关系甚为密切，脾脏在原位时，约50％的病人胰尾与脾门之间的距离小于1厘米；托出脾脏后，胰尾位于脾蒂内下方，此间距更小，处理脾蒂时更易使胰尾受到伤害。第六，对于严重脾周围炎者，若未处理脾门区血管，而强行分离脾脏与外侧后腹膜之间隙及脾膈韧带，则出血量较大，难以控制，且影响下一步操作。

　　打破经典，创新巨脾摘除新方法

　　针对上述缺憾和弊端，该院普外科二病房课题组成员许军、孙备、刘昶、赵金鹏、周尊强等专家在姜洪池教授的主持下，对原有经典的脾切除术进行了科学合理的改进：一是对腹腔内的血管离断时，使用国际上先进的Ligasu re血管闭合系统处理，对位置深、操作空间狭小、术野暴露困难的区域，Liga鄄

　　sure血管闭合系统的优势特别明显；二是让脾脏保持在原位，自左向右、由浅入深离断脾胃韧带，逐支离断胃短血管，使胃底与脾上极完全分离，如有可能，再将胃底向右上方拉起，显露出脾上叶血管并予以离断；三是在切脾前，不必分离脾动脉，将脾动脉做预先结扎即可；四是在不搬出脾脏的状态下，自下而上、自浅入深逐支离断脾下极血管、 脾下叶动静脉、脾中叶动静脉和脾上叶动静脉，做到分束处理脾门区的二级脾蒂；五是脾门区血管处理完毕后，剪开脾外侧后腹膜和脾膈韧带，脾脏在腹腔内已成游离状态，此时迅速将脾脏内的血液放入腹腔，经自体血液回收机回输；六是对于存在严重脾周围炎者，在处理完毕脾门区血管后，分离脾脏与外侧后腹膜之间隙及脾膈韧带甚为困难，此时可迅速剜出脾脏，以干纱布填塞压迫脾床。

　　新方法优越性十分明显

　　专家认为，与经典的脾切除术相比，改进的巨脾切除术具有非常明显优越性。

　　———在不搬出脾脏的状态下，原位离断脾静脉、胃短血管，避免了搬脾过程中过度牵拉而导致的脾静脉、胃短血管撕裂，减少了术中大出血的发生率，同时也减轻了对胃壁的误夹及损伤。

　　———在原位状态下处理脾门血管，有利于辨清脾蒂与胰尾的关系，此时脾蒂与胰尾距离最大，故最大限度地避免了胰尾的损伤。

　　———在原位状态下有利于显露脾门区的二级脾蒂，便于分束处理脾蒂，避免了脾蒂血管成束结扎带来的潜在危害。

　　———在切脾前，不必预先结扎脾动脉，而是在离断脾蒂后，脾脏在腹腔内已成游离状态，此时迅速将脾脏内的血液放入腹腔，经自体血液回收机回输，即便于将缩小的巨脾从腹腔内取出，又大大地节省了血源，有效地利用了自体血液。

　　———在原位离断脾门区血管后，再进一步分离脾周粘连，可以最大限度地降低分离粘连时导致的出血。

　　另外，Ligasure血管闭合系统的应用，为完成本术式提供了坚实的保障。本组患者应用Ligasu re血管闭合系统16例，为44.4％。这些患者几乎完全避免使用缝线结扎，由于腹内不残留线结，对防止腹腔感染也 十分有利，故均未发生胃、结肠及胰腺损伤，无腹腔感染，术中出血量平均仅35毫升。而未应用Ligasure血管闭合系统组出血量为85毫升。