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注册时间2011-5-23
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患者于07:30(入院后3小时)出现呼吸停止指脉氧降至32%,心律下降,立即给予抢救,经口气管插管成功,病情稳定。至上午九时,患者持续呼吸机支持,双眼撞孔不等大,左2、0,右眼4、0,光反射消失,血压仍偏高,持续给予控制血压.体温持续40℃左右,对症降温效果差,伴有寒战。期间伴呕吐,可见咖啡色液引出。心肺听诊同前。脑疝形成!
至晚上九时,血压迅速下降,撤硝普纳,改多巴胺、间羟胺应用。家属谈话后放弃治疗而出院。
本来以为这个病人属已明确诊断病例,看来冷丁记混了。
那天看到病人(当时无寒战),昏迷、四肢肌张力尚可、瞳孔1、0,轻微鼾音,结合急性起病、进展迅速、病情重,考虑脑干出血。告诉家属多带人准备回院CT检查(就一个女家属)。但路上观察,病人不算太平(与脑干病变那种异常安静的症状不符),不典型抽搐两次,张口、抬头、上肢轻曲、抖动。更气愤的是,刚进医院,一次较长时间的抽搐发作了,CT是没办法进行了(过后回想,若能等待或药物控制癫痫发作,创造出一个CT的机会,也许就不会落遗憾了)。
送到1cu门口,病人不抽了。过床过程中,再看瞳孔,双侧恢复至2、0,但对光反射仍无。1cu也想尽力创造CT检查的机会,推了安定10Mg,不料二分钟后,抽搐再次发作。三小时后呼吸停止,又两小时脑疝形成,至晚上九时,血压往下掉。放弃了!
所以,这个病人的诊断完全靠推断了。
考虑出血依据很充分。但具体部位可能可能各执一词了,象1CU就下了一个“脑干出血”的诊断。
冷丁之所以考虑丘脑出血破入脑室,主要有以下几点:
1、早期的高热;2、抽搐,很少见到有脑干出血所致抽搐发生,并且这种不典型的抽搐动作;3、另一个就是寒战,给我的感觉,这个“寒战”可能大家理解有误,应该是一种抖动吧,丘脑出血**椎体外系所致的一种独有症状,记得我在一例老年小量丘脑出血(外侧)病人中,对此有过描述。
以上是冷丁对该病人的一点浅见,欢迎大家争论,提出更合理的意见。
回帖中,有爱友对双肺多量湿啰音提出了很中肯的见解一一高血压致肺水肿,对此冷丁没有深入研究过,临床多见的是脑出血昏迷病人误吸及抽搐导致的呼吸道分泌物过多(刚发作时的口吐白沫)。而是否伴有其它原因,临床上很少做过多考虑。遗憾的还有病人血压始终不能降下来,直至突然下降需要升压药维持,并遂即离院放弃。看来,也是一个小疑案了。
而大家所关心的心源性、电解质、血糖、肾性等问题,后来的检查结果均正常或接近正常,可以排除。而中毒依据病史及发病经过,也可以排除。 |
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