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[病例讨论] 突发昏迷半小时

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发表于 2015-8-22 21:54 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者:女,49岁,务农
代主诉:突发昏迷半小时余
现病史:家属代诉病人凌晨4时许睡觉时突然自诉手脚麻木(家属自认为属一侧肢体,原因是病人伸出一臂,面带惊色述手麻,紧接着述腿麻,但左右未知),继之出现昏迷,口吐少量白沬,双上肢屈曲抖动,下肢略曲,呼之不应,并伴呕吐胃内容物一次。家属拨“120”。
既往史:患“肾炎”20余年,已治愈,<具体不详>,患高血压病史,具体控制不详。
个人、婚育及家族史:无特殊。
           体格检查
  T39、6,p118,R22,BP210/110。
     发育正常,昏迷状态,未进食水.二便未排。GIasgow评分3分(E1V1M1),全身皮肤粘膜无紫绀、黄染、皮疹及出血点,全身浅表淋巴结无肿大,头无畸形。眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无苍白,角膜无异常,双侧瞳孔直径约1、0mm,对光反射消失,外耳道通畅,无异常分泌物,鼻外形正常开筒形,无鼻翼撑动,双侧鼻腔通畅,未见异常分泌物及出血,口唇稍紫绀,颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉搏动正常,未闻及明显血管杂音,气管居中,甲状腺无肿大,未触及明显震颤,无包块,胸廓对称  ,两肺呼吸音粗,可闻及多量湿性啰音,心前区无隆起,心尖搏动正常,未触及震颤,听诊,心律118次/分,律齐,心音正常,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹软,无肌紧张,未触及腹部包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音未闻及,**与直肠及生殖器未查,脊柱四肢无畸形,双下肢无明显水肿,四肢肌张力正常,肌力检查不能进行。生理反射存在,双下肢病理征阳性。

这样的病人:
1、发病特点是什么?
2、该考虑哪些病?
3、最可能的诊断是什么?

(确诊病例,欢迎大家讨论。三天后公布答案)

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发表于 2015-8-23 00:38 | 显示全部楼层
zcmxan 发表于 2015-8-22 23:55
1、发病特点是什么?
2、该考虑哪些病?
3、最可能的诊断是什么?

希望您可以参与病例讨论。不要灌水哦。
回复病例讨论可能会得到积分奖励,请珍惜学习机会。
期待您在全科版能学到东西。
发表于 2015-8-23 11:44 | 显示全部楼层
本帖最后由 shaouwu 于 2015-8-23 11:46 编辑

1,急性起病。
2.意识障碍伴抽搐,有高血压病。考虑脑血管意外可能性大,高血压危象?
3,双侧瞳孔缩小,双侧病理征阳性。脑干出血可能性最大  高血压病 3级 极高危组

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发表于 2015-8-23 13:18 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2015-8-23 13:21 编辑

1、发病特点是什么?
①49岁女性患者,于夜间安静时起病,突发而危笃;②既往有“肾炎”20余年,已治愈,<具体不详>,患高血压病史,具体控制不详;③继偏身麻木后进入昏迷,口吐少量白沬,双上肢屈曲抖动,下肢略曲,呼之不应,并伴呕吐胃内容物一次;④查体见T39、6,p118,R22,BP210/110。昏迷状态,GIasgow评分3分(E1V1M1),皮肤粘膜无紫绀、黄染、皮疹及出血点,全身浅表淋巴结无肿大,双侧瞳孔直径约1、0mm,对光反射消失,颈软,两肺呼吸音粗,可闻及多量湿性啰音,双下肢无明显水肿,四肢肌张力正常,双下肢病理征阳性。心腹无明显异常,神经系统定位体征不著。⑤其他辅助检查缺乏。
2、该考虑哪些病?
根据楼主提供的信息,本例患者要考虑以下疾病:
①高血压急症:包括恶性高血压、高血压危象、高血压脑病、高血压合并急性左心衰竭、颅内出血等。高血压急症是指高血压患者,血压在短时间内(数小时或数天)显著的急骤升高,同时伴有靶器官功能损害的一种严重危及生命的临床综合征,可见于高血压病和某些继发性高血压。本例蛛丝马迹的线索均提示高血压急症。首先考虑;
②隐匿性中毒:需仔细询问病史以及既往服药史,包括可能的非治疗药物接触史;
③狼疮性脑病:患者既往病因不明确的“肾炎”,以及高血压表现,目前虽未提示SLE诊断线索,鉴于女性成年高发病人群让人不得不考虑该病,应进一步排除;
癫痫后昏迷:多有反复发作史,本例未能排除首次发作,之后昏迷的可能;
⑤原醛症:可有高血压史以及以神经系统症状首发起病者,本例由于缺乏相关的辅助检查内容,不能排除。应做相应检查,协助诊断;
⑥癔病:多见于女性发病人群,多由于生气或突发变故后发生,但一般无其他体征与病理征,所以本例基本不考虑。
3、最可能的诊断是什么?

最可能的诊断为高血压急症。原醛症不能排除。

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发表于 2015-8-23 15:19 | 显示全部楼层
1、发病特点是什么?
①49岁女性患者,于夜间安静时起病,突发而危笃;②既往有“肾炎”20余年,已治愈,<具体不详>,患高血压病史,具体控制不详;③继偏身麻木后进入昏迷,口吐少量白沬,双上肢屈曲抖动,下肢略曲,呼之不应,并伴呕吐胃内容物一次;④查体见T39、6,p118,R22,BP210/110。昏迷状态,GIasgow评分3分(E1V1M1),皮肤粘膜无紫绀、黄染、皮疹及出血点,全身浅表淋巴结无肿大,双侧瞳孔直径约1、0mm,对光反射消失,颈软,两肺呼吸音粗,可闻及多量湿性啰音,双下肢无明显水肿,四肢肌张力正常,双下肢病理征阳性。心腹无明显异常,神经系统定位体征不著。⑤其他辅助检查缺乏。
2、该考虑哪些病?
高血压急症:包括恶性高血压、高血压危象、高血压脑病、颅内出血
原醛症
癔病                                                                                                                                         脑血管意外
3、最可能的诊断是什么?                                                                                                               脑血管意外                                                                                                                                  高血压脑病

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发表于 2015-8-23 20:05 | 显示全部楼层
1、发病特点是什么?
患者中年女性,睡眠中急性发病,以神经系统症状为主。
2、该考虑哪些病?
第一颅内疾病,脑卒中,第二急性感染性疾病,本病例无明显感染前驱症状,不考虑,第三水电解质平衡紊乱,第四各种中毒,如安眠药中毒,一氧化碳中毒,本患者无相关病史,暂时不考虑。第五内分泌代谢性疾病,如肾性脑病。本患者曾有肾炎,注意除外。
3、最可能的诊断是什么?
目前据病史症状最可能的诊断:脑出血或大面积脑梗死或脑干梗死。
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此消息发自Android版诊疗助手

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发表于 2015-8-23 20:29 | 显示全部楼层
坐等大神们的诊断
发表于 2015-8-23 21:16 | 显示全部楼层
1、发病特点是什么?
在安静休息的状态下发病,起病比较急,患者血压较高,而且出现肢体麻木症状,病理征阳性。
2、该考虑哪些病?
首先考虑脑血管病变:有高血压病史,安静发病,肢体麻木,病理征阳性;
其次考虑高血压急症:发作时血压较高BP210/110,昏迷;
第三考虑癫痫:昏迷,口吐少量白沬,双上肢屈曲抖动,下肢略曲,呼之不应,并伴呕吐胃内容物一次;
第四考虑嗜络细胞瘤?发病时血压较高,但缺乏平日血压情况。
还要考虑药物或农药中毒引起:意识障碍,瞳孔缩小...
3、最可能的诊断是什么?
最可能的诊断:脑血管意外、癫痫、“两肺呼吸音粗,可闻及多量湿性啰音”,这个怎么解释?出现肺水肿吗?


还请冷丁老师揭晓答案。

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发表于 2015-8-23 23:53 | 显示全部楼层
脑桥出血,高血压极高危组。

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发表于 2015-8-24 08:06 | 显示全部楼层
印象:脑桥出血可能性大。

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  • 济铭梦想+1支持你脑桥出血 也是来势汹汹的,在颅脑ct没有出来 ,谁也不知道那个部位出血
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发表于 2015-8-24 10:24 | 显示全部楼层
本帖最后由 xzp_dragon 于 2015-8-24 10:29 编辑

一、发病特点:
1.女性,49岁,务农
2.急性起病,昏迷半小时。
3.睡眠中起病,先有肢体麻,随即昏迷,抽搐,呕吐。
凌晨4时,睡觉中发病,先醒来自诉手脚麻木(或为单侧,左右未知),随即昏迷,口吐白沬(没有血色?),双上肢屈曲抖动,下肢略曲,呕吐胃内容物1次。
4.既往曾患“肾炎”20余年,已治愈(肾功损害可疑),患高血压病(肾性高血压?原发性高血压?)。
5.体征:
高热;血压增高(平均动脉压143mmHg);
昏迷,针尖样瞳孔;GIasgow评分3分(E1V1M1)提示极其严重的昏迷,预后很差。
双侧病理征。(很奇怪——颈软,四肢肌张力正常,腱反射正常,或处于损伤休克期)。
肺部罗音(感染?急性左心衰?昏迷呕吐导致误吸?),心律快(脑心综合症?发热?心衰?)。

体温39.6,脉搏118,呼吸22,血压210/110。昏迷状态,GIasgow评分3分(E1V1M1),无紫绀,无黄疸,无皮疹,无出血,眼睑无浮肿,无贫血貌,双侧瞳孔直径约1.0mm(传说中的针尖样瞳孔),对光反射消失,外耳道、鼻腔未见异常分泌物及出血。口唇稍紫绀(前述无紫绀,略有矛盾,口内无血性分泌物,无舌咬伤),颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉搏动正常,未闻及明显血管杂音,气管居中。两肺呼吸音粗,可闻及多量湿性啰音,心前区无隆起,心尖搏动正常,未触及震颤,听诊,心律118次/分,律齐,心音正常,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿,四肢肌张力正常,肌力检查不能进行(Glasgow Score 3 point,E1V1M1,说明瞳孔没反应,压眶没反应,四肢强**没反应)。生理反射存在,双侧病理征阳性。

二、诊断与鉴别:
1.急性脑血管意外,定位脑干(桥脑以上),定性出血/或缺血;
2.急性脑血管意外,定位双侧半球,靠近中线部位,比如桥脑、内囊,涉及脑室内,定性出血;
3.继发性癫痫
4.高血压脑病,高血压病3级,极高危;
5.急性左心衰;
6.肺炎(感染性、吸入性)
7.中枢神经系统感染
8.中枢神经系统中毒
9.全身性代谢性疾病

三、初步诊断
1.急性脑血管意外,定位脑干(桥脑以上),定性出血/或缺血;
2.继发性癫痫;
3.高血压病3级,极高危
4.吸入性肺炎
不能解释的情况:发热太突然,是不是原先就有发热?神经系统情况进展太快,神经系统体征不完全统一,比如颈软,比如肌张力正常,比如腱反射正常。
需要根据进一步详细的病史、体征、化验、检查排除。


感谢楼主的分享!期待正解!


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发表于 2015-8-24 11:15 | 显示全部楼层
一、发病特点:女性49岁,既往高血压病史,急性起病,意识丧失,瞳孔缩小,生命体征不稳定(急起高热,血压高),无神经系统定位体征,脑膜**征未交待。
二、考虑疾病:脑干出血或梗死,珠网膜下腔大面积出血。高血压脑病,中毒,代谢性疾病引起的脑功能障碍待排。
三、最可能为脑干出血或急性梗死以及珠网膜下腔大面积出血。此两种疾病均可迅速引起高热,前者为生命中枢功能失调,后者为血液直接**脑室所致。

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发表于 2015-8-24 13:53 | 显示全部楼层
这样的病人:
1、发病特点是什么?
    1)患者女性,49岁(中年女性),家属代诉病人凌晨4时许睡觉时突然自诉手脚麻木(静态发病)2)(家属自认为属一侧肢体,原因是病人伸出一臂,面带惊色述手麻,紧接着述腿麻,但左右未知),继之出现昏迷,口吐少量白沬,双上肢屈曲抖动,下肢略曲,呼之不应,并伴呕吐胃内容物一次。(梗塞形成?压迫症状?)。3)高血压病史,BP210/110。4)GIasgow评分3分(E1V1M1),评分低,病情严重。
2、该考虑哪些病?
  首先考虑脑血管意外,如脑梗塞脑出血(这个动态发病的多)。2)高血压急症。
3、最可能的诊断是什么?
   个人认为 脑血管意外 的可能性大。
期待楼主正解。

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发表于 2015-8-24 19:31 | 显示全部楼层
目前据病史症状最可能的诊断:脑干血 脑桥出血可能性大  脑疝形成的可能 T39、6中枢性高热

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发表于 2015-8-24 20:01 | 显示全部楼层
看到这个 病例的时候是在我的一个群里,讨论非常激烈。我也参与了,也说说我的观点。
我考虑的诊断是
病例特点
1 女49岁 高血压 病史  
2静态发病 ,昏迷 高热 口吐白沫  病情发展快速  
3 血压高 体温高 瞳孔缩小 肺部大量湿性啰音  病理征+
初步诊断
1脑干出血 (脑桥部位)合并神经源性肺水肿
2脑疝
3高血压病3级,极高危
依据
4点的时候发病 接近凌晨  ----这个时候是快波睡眠状态多 ----血压波动比较大 ---患者有高血压病史 ---突
然的血压**动 ----导致 脑干出血
这个是从发病的时间上解释为什么考虑脑出血的可能性大
2 从发病后病情发展之快令人恐怖  4点后出现昏迷 到 出病历的时候 出现高热 ----估计是中枢性高热
3 肺部大量的湿性啰音 ---这个说明是危重病情的应激状态和呼吸中枢相关
4瞳孔缩小 进一步验证我的判断
上面这些是我在群里的观点 。

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发表于 2015-8-24 21:00 | 显示全部楼层
1、发病特点是起病急,病程短,有高血压病史。2、考虑是否有脑出血脑梗塞脑炎、中毒、癔症等。3、最可能诊断为脑出血和脑梗塞。

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发表于 2015-8-25 22:28 | 显示全部楼层
患者于07:30(入院后3小时)出现呼吸停止指脉氧降至32%,心律下降,立即给予抢救,经口气管插管成功,病情稳定。至上午九时,患者持续呼吸机支持,双眼撞孔不等大,左2、0,右眼4、0,光反射消失,血压仍偏高,持续给予控制血压.体温持续40℃左右,对症降温效果差,伴有寒战。期间伴呕吐,可见咖啡色液引出。心肺听诊同前。脑疝形成!
至晚上九时,血压迅速下降,撤硝普纳,改多巴胺、间羟胺应用。家属谈话后放弃治疗而出院。

本来以为这个病人属已明确诊断病例,看来冷丁记混了。
那天看到病人(当时无寒战),昏迷、四肢肌张力尚可、瞳孔1、0,轻微鼾音,结合急性起病、进展迅速、病情重,考虑脑干出血。告诉家属多带人准备回院CT检查(就一个女家属)。但路上观察,病人不算太平(与脑干病变那种异常安静的症状不符),不典型抽搐两次,张口、抬头、上肢轻曲、抖动。更气愤的是,刚进医院,一次较长时间的抽搐发作了,CT是没办法进行了(过后回想,若能等待或药物控制癫痫发作,创造出一个CT的机会,也许就不会落遗憾了)。
送到1cu门口,病人不抽了。过床过程中,再看瞳孔,双侧恢复至2、0,但对光反射仍无。1cu也想尽力创造CT检查的机会,推了安定10Mg,不料二分钟后,抽搐再次发作。三小时后呼吸停止,又两小时脑疝形成,至晚上九时,血压往下掉。放弃了!
所以,这个病人的诊断完全靠推断了。
考虑出血依据很充分。但具体部位可能可能各执一词了,象1CU就下了一个“脑干出血”的诊断。
冷丁之所以考虑丘脑出血破入脑室,主要有以下几点:
1、早期的高热;2、抽搐,很少见到有脑干出血所致抽搐发生,并且这种不典型的抽搐动作;3、另一个就是寒战,给我的感觉,这个“寒战”可能大家理解有误,应该是一种抖动吧,丘脑出血**椎体外系所致的一种独有症状,记得我在一例老年小量丘脑出血(外侧)病人中,对此有过描述。
以上是冷丁对该病人的一点浅见,欢迎大家争论,提出更合理的意见。
回帖中,有爱友对双肺多量湿啰音提出了很中肯的见解一一高血压肺水肿,对此冷丁没有深入研究过,临床多见的是脑出血昏迷病人误吸及抽搐导致的呼吸道分泌物过多(刚发作时的口吐白沫)。而是否伴有其它原因,临床上很少做过多考虑。遗憾的还有病人血压始终不能降下来,直至突然下降需要升压药维持,并遂即离院放弃。看来,也是一个小疑案了。
而大家所关心的心源性、电解质、血糖、肾性等问题,后来的检查结果均正常或接近正常,可以排除。而中毒依据病史及发病经过,也可以排除。

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发表于 2015-8-26 07:22 | 显示全部楼层
冷丁 发表于 2015-8-25 22:28
患者于07:30(入院后3小时)出现呼吸停止指脉氧降至32%,心律下降,立即给予抢救,经口气管插管成功,病情 ...

您给我出了难题了。
个人认为脑干出血也是有依据的,丘脑出血倒也符合。
我不关心病人的诊断,我倒关系如何给爱友加分。
我的意见是:诊断脑干出血、丘脑出血且格式正确者均可加分。
您意下如何。

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发表于 2015-8-26 16:58 | 显示全部楼层
起病急促,多以神经系统症状为主。
多考虑颅脑疾病,不排除恶性高血压癫痫,中毒。
脑出血

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发表于 2015-8-26 20:00 | 显示全部楼层
本帖最后由 kangjing_dr 于 2015-8-26 20:01 编辑
冷丁 发表于 2015-8-25 22:28
患者于07:30(入院后3小时)出现呼吸停止指脉氧降至32%,心律下降,立即给予抢救,经口气管插管成功,病情 ...

好的。按照脑出血诊断,并详细回答三个问题者加一个专业分。
感谢您提供病例讨论。

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发表于 2015-8-28 21:30 | 显示全部楼层
shaouwu 发表于 2015-8-23 11:44
1,急性起病。
2.意识障碍伴抽搐,有高血压病。考虑脑血管意外可能性大,高血压危象?
3,双侧瞳孔缩小, ...

求个专业积分,混了10多年了还是1个积分
发表于 2015-8-28 21:46 | 显示全部楼层
shaouwu 发表于 2015-8-28 21:30
求个专业积分,混了10多年了还是1个积分

获得积分的途径很多。
机会来了:https://bbs.iiyi.com/thread-2621495-1.html
您在本病例中的回答too simple!也不是第一个回答正确的,故而没有加分。
发表原创病例讨论会得分,注意要符合格式。
为了营造良好的学习氛围,全科版加分相对严格一些,但只要您根据要求发帖和回帖,积分不会成问题。
有的老师一个月几十分没有问题。
加油,期待您的精彩。
发表于 2015-9-28 21:19 | 显示全部楼层
冷丁 发表于 2015-8-25 22:28
患者于07:30(入院后3小时)出现呼吸停止指脉氧降至32%,心律下降,立即给予抢救,经口气管插管成功,病情 ...

本人见过不少昏迷病人都会有肺部湿性啰音,或者说肺水肿,有时不经处理一旦清醒即迅速好转。一些昏迷患者既往并无高血压,所以本人认为此例肺水肿应为神经源性肺水肿,而不是高血压致急性左心衰所引起的肺水肿。应缺乏大样本统计资料,请各位专家指正。
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