简单的病例复杂的病情

村****夫

患者女性89岁 左侧膝关节疼痛早上7点来诊
今天早上起床时感觉左侧膝关节疼痛难忍  疼痛部位无红肿 患者否认磕碰等外力因素 患者平素生活自理  无结核等其他传染性疾病  既往患者有高血压、心脏病病史10余年 胆囊炎4年 长期口服复方丹参滴丸、保心宁、硝苯地平缓释片、雷贝拉唑、头孢类消炎药 。神志清精神可 面部、口唇红润 淋巴结无肿大  端坐呼吸 呼吸平稳 皮肤除老年斑之外无皮疹 巩膜无黄染 血压160/95 体温36.7 心律87次每分 律不齐 频发早搏、二尖瓣可闻及吹风样杂音 平稳呼吸 双肺部可闻及散在湿啰音   腹部【平软无压疼反跳疼 双下肢无水肿 饮食如常，小便正常，柏油样大便10余天（后来得知）  余（-）
因患者无其他不适所以暂时给予对症治疗以观后效（该患者心脏病、高血压长期存在，不愿意进一步治疗），具体药物：麝香虎骨膏外用，双氯灭痛缓释片1片bid
患者回到家应用药物大约1小时候后疼痛明显减轻。
患者于中午12点左右，喝了一小碗鸡汤，喝完后立即呕吐起来，呕吐物为胃内容物，随即并伴有精神差嗜睡，其儿子见状后立即给予速效救心丸5粒舌下含化，未见明显好转，打电话让我过去，大约2分钟后，我赶到其家里，见患者坐在椅子上，面色、口唇苍白 精神萎靡 四肢湿冷，呼之尚能应 心脏听诊：心音低纯、心律56次每分  律不齐 杂音存在 血压100/50  呼吸微弱 触摸腕动脉不及，颈动脉存在   未来及做其他检查 赶紧回家拿针（就在我回家路上患者出现呼之不应，昏迷等严重症状，我复回到患者家中患者心跳存在）给予肾上腺素0.2 654-2 10mg **10mg 肌注 大约5分钟后患者面色、口唇转为红润 呼吸趋平稳 神志也好转许多。患者于下午12点半左右被120拉走。附检无。结合上述请给出你的诊断。（不是病例的病例各位不要见笑）

村****夫

刚刚电话回访得知目前患者生命体征稳定。

村****夫

晕  没有一个下结论的  难道你们离开附检不会走路了？

x****n

楼主在病例中几处描述了有诊断性结论的体征:
端坐呼吸：急性左心衰
柏油样便:上消化道出血
嗜睡:意识障碍
昏迷:意识障碍加重
休克:血压从160降至100，伴有仓白、湿冷、萎靡、嗜睡、脉搏减弱(心律较慢无代偿)。

x****n

还有一处有诊断意义的治疗:抗休克，有效(貌似以过敏性休克为目标)。
诊断的切入点:柏油样便—上消化道出血。发生了急性失血？还是慢性失血？前者主要结果是休克，后者主要结果是贫血。
回头看看，关节痛跟这个过程应无关联。那么端坐呼吸呢？能有一个完整的病理生理过程解释得通吗？重要信息：
2楼回帖，患者电话随访，生命体征稳定。难道没有失血或失液性休克？

x****n

楼主虽然描述端坐呼吸，但也描述呼吸平稳，又描述两肺湿啰音，使肺部、心脏疾患难以明辨。血压偏高时心律偏快，休克时心律较慢，加之心脏杂音，可能存在的高心病、冠心病、老年性退行性心瓣膜病，不得不重视心源性休克的存在。
初步诊断：
1.休克原因待查
失血性休克？
心源性休克？
过敏性休克？
2.上消化道出血
3.高血压2级
高血压心脏病
4.冠心病
5.老年性退行性心瓣膜病
6.退行性膝关节病
暂猜到此。

冷*

既往史就不说了。本次意识障碍的原因就是上消化道出血，也不能说与关节痛就完全没有关系。又仔细看了病例。肌注后面色、口唇转为红润。这个肯定不是急性出血所致了。结合心律偏慢，短暂意识丧失。应按晕厥查因思路来。
考虑一，血管迷走性晕厥，呕吐诱发；
二、心源性晕厥，急性冠脉综合征？
三、上消化道出血所致待排。

y***l

楼主虽然描述端坐呼吸，但也描述呼吸平稳，又描述两肺湿啰音，使肺部、心脏疾患难以明辨。血压偏高时心律偏快，休克时心律较慢，加之心脏杂音，可能存在的高心病、冠心病、老年性退行性心瓣膜病，不得不重视心源性休克的存在。
初步诊断：
1.休克原因待查
失血性休克？
心源性休克？
过敏性休克？
2.上消化道出血
3.高血压2级
高血压心脏病
4.冠心病
5.老年性退行性心瓣膜病
6.退行性膝关节病
暂猜到此。

幽**涧

看一下病人发作过程，饭后即出现呕吐，短暂意识丧失，有双氯灭痛缓释片诱发上消化道出血的可能；消化道出血又导致急性左心衰也不能排除。

y****7

高血压，心脏病史及常期服药史而致胃出现相应的损伤。双氯灭痛缓释片诱发并出现相应的反应，对这患者只有对症支持治疗，尽量用对心、肝肾、胃损害小的药物