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1、病情简介
患者,男性,51岁,间断性胸痛、心悸、出汗6个月,加重10d入院。患者缘于6个月前无明显诱因出现胸骨后压迫性疼痛,多于夜间或凌晨发病,每次发作持续约3??5min,伴有胸闷、心悸、出汗等症状,休息后缓解,未做相应检查和治疗。10d前患者于情绪激动后再次出现胸骨后压迫性疼痛,波及心前区,向左肩部放射,伴胸闷、心悸、出汗,无头晕、头痛、恶心、呕叶、发热等症状,休息l0min后胸痛缓解,此后每日均有数次发作,伴有阵发性心悸、出汗,就诊于当地县医院,行ECG和实验室检查后诊为“冠心病、心绞痛”,予以硝酸甘油、复方丹参、阿司匹林、美托洛尔等药物治疗后胸痛逐渐缓解,但每日仍有1??2次胸痛发作,为进一步诊治转入我院,门诊以“冠心病、不稳定型心绞痛”收入。自发病以来自觉消瘦,出汗多,时有心慌,二便正常。
既往史:原发性高血压史1年,最高血压达160/100mmHg,服用复方降压片,血压控制在130/80mmHg左右;否认糖尿病、高脂血症病史,无肝炎、结核病史,否认外伤史,无药物过敏史。
2、相关检查
入院查体:体温36.1℃,脉搏114/min,呼吸19/min,血压150/90mmHg,神志淸楚,轻度躁动,口唇无发绀;双眼无明显凸出,颈部对称,无颈静脉怒张,甲状腺未扪及肿大,未闻及震颤及血管杂音;双肺呼吸音清,双肺未闻及干、湿性啰音;心界向左侧稍增大,心律114/min,心律齐,第1心音亢进,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹部平软,肝、脾未触及;双下肢无水肿。生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查:ECG示窦性心动过速,偶发房性期前收缩;动态ECG示窦性心动过速阵发性房颇频发房性、室件期前收缩,可见I、aVL、V1-V4ST-T轻度抬高0.1??0.2mV,Ⅱ、Ⅲ、aVFST-T压低0.1??0.15mV,持续5min,胸痛缓解后恢复正常。
入院后查血、尿、便常规,肝功能、肾功能检查均正常,空腹血糖5.6mmol/L,餐后2h血糖9.9mmol/L,总蛋白58g/L,SCr44.0μmol/L,CHOL2.94mmol/L,TG0.36mmol/U极低密度脂蛋白0.13mmol/L,CK235U/L,CK-MB12U/L,cTnI0.39ng/ml;X线胸片示主动脉硬化,左心室增大,心脏超声示左心房,心室稍大,EF65%,FS37%室壁运动增强,欠协调,左心室舒张功能减退。
3、诊断
①冠心病,不稳定心绞痛,阵发性房颤;②原发性高血压2级。
4、治疗
入院后予肠溶阿司匹林片100mg1/d,氯吡格雷75mg1/d,低分子肝索钠5000U皮下注射,2/d,抗血小板、抗凝治疗,给予硝酸异山梨酯片15mg4/d,美托洛尔片25mg2/d,阿托伐他汀钙片10mg1/d,培哚普利4mg1/d,患者用药后症状仍不能很好控制,美托洛尔片50mg2/d,心室率仍偏快,且入院后第4天行CAG未见异常,结合病史中有消瘦,故查甲状腺功能示FT3>12.3nmol/L、T4433.80nmol/L、FT3>30.8pmol/L、FT4111.55pmol/L、TSH<0.011μU/L.考虑甲甲状腺功能亢进性心脏病,加用丙硫氧嘧啶片100mg3/d,停用美托洛尔改用蒈奈洛尔20mg3/d,停用培哚普利刻痕片改用硝苯地平控释片30mg1/d,2d后心绞痛症状完全控制。1周后出院。门诊随访3个月无心绞痛发作,复查甲状腺功能恢复正常,心脏超声检查提示“左心室舒张功能减退”。
5、讨论
甲状腺功能亢进(甲亢)引起的心脏病称甲亢性心脏病(甲亢心),是甲亢严重并发症之一,好发于男性及老年人,当无明显甲亢症状及体征时,易误诊为其他心脏病,如不及时给予合理有效的治疗,常会导致心力衰竭甚至死亡。甲亢心发病率占甲亢的10%??22%。甲亢心目前误诊率仍很高,误诊率达34.7%,分析甲亢心的特殊表现及误诊原因可以提高对本病的诊断水平。
该例提示:以心绞痛为首发临床表现的甲亢心易误诊为冠心病,临床工作中应注意仔细鉴别。请就以下问题进行讨论:
1)临床上除了冠心病,甲亢心还应与哪些疾病进行鉴别?如何鉴别?
2)甲亢心发病机制是什么?
3)甲亢心的诊断标准是什么?治疗的关键是什么? |
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