一例双瞳散大的特重型开放性颅脑损伤病人的救治

s***w · 发表于 2012-2-27 15:07

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本帖最后由 sylaw 于 2012-2-28 14:25 编辑

一般情况：患者男性，年龄38岁。
代主诉：外伤后昏迷3小时余
现病史：患者酒后骑摩托车，因下雪路滑，撞到一颗大树上，右侧枕部着地，伤后患者当即昏迷，呼之不应，推之不动，急诊送入我院。头颅CT：右侧颞枕部硬膜外、下血肿，右颞骨骨折，颅底骨折，双侧大脑广泛蛛网膜下腔出血，伤后患者呕吐，无四肢抽搐等。
既往史：无特殊
查体：深昏迷状态，GCS评分4分。T:37.2C R:22次/分 P:102次/分 Bp:160/100mmHg
右侧颞枕部有一3×4c㎡头皮下包块，其上有一约2cm长不规则挫伤口、有少量血性渗出。双侧瞳孔不等大不等圆左侧约2.5mm，右侧约6mm，间接、直接对光反射均消失，刺痛无反应，四肢肌张力正常，双侧锥体束征阳性。
辅助检查：头颅CT:见下图
个人分析：车祸致伤、受伤机制较复杂，初步考虑为剪切性暴力所致，考虑手术指征明显，术中可能并发急性脑肿胀或对侧远隔部位再出血，术前准备先开右侧，根据情况再开左侧探查。

初步诊断：急性特重型开放性颅脑损伤

1、原发性脑干伤，脑疝形成
2、弥漫性脑挫伤
3、广泛性蛛网膜下腔出血
4、右侧颞枕硬膜外、下血肿
5、右侧颞骨骨折，颅底骨折
6、头皮挫裂伤
诊疗经过：入院后快速完善相关检查，给予止血，配血、脱水降颅压等对症支持治疗。（甘露醇用量为250ml+速尿40mg静推）。住院后给家属术前谈话，剃头时发现双侧瞳孔散大，应用甘露醇后双侧瞳孔不回缩。复查CT显示双侧大脑挫伤水肿较重，中线向左偏，急诊全麻下先行右侧标准大骨瓣减压术，术中清除硬膜外血肿约80ml,见脑压不高，脑波动消失，悬吊硬膜后，探查硬膜下，见血肿约40ml,冲洗蛛网膜下腔，见脑波动出现，请麻醉师观察瞳孔，发现左侧瞳孔回缩，右侧也变小，术中决定只做右侧一侧，考虑远隔部位未再出血，为防止术后肿胀，决定去骨瓣减压，术后左侧瞳孔回缩约3mm，右侧瞳孔仍大,为5.0mm，椭圆形，光反射消失。术后第一天患者生命体征平稳，左侧瞳孔2.5mm，光反射迟钝,右侧瞳孔约4.0mm光反射迟钝。复查CT显示脑水肿仍较重，右侧血肿清除赶紧，左侧挫伤水肿仍较重、脑室受压变小。
门诊时头颅CT

[

入院后复查CT片

]

术后第一次复查CT

讨论：1、入院后对此病人处理的时效性是否正确及全面？

2、大家预测一下患者预后如何？

3 、请大家结合病人即自己的临床实践提一些建议和经验教训。

z****9 · 发表于 2012-2-27 17:12

手术效果理想！预后应该不错！楼主要报GCS的！
还有！进入脑疝期的病人，上台第一件事先完成颞肌下减压，因为麻醉和术前准备太浪费时间了！

新***刚 · 发表于 2012-2-27 17:24

从片子上看影响患者生命的主要还是右侧的硬膜外血肿。
手术做的很及时也很漂亮、术后患者的瞳孔相继回缩、中线回位。
手术的目的达到了。
患者左侧挫伤不是很重、还可以等一等、不急于手术。
这个病人还是有很大希望的。
楼主可以每天记录患者的格拉斯评分，这样对于患者术后病情评估很有帮助。

j****6 · 发表于 2012-2-29 08:59

手术效果理想！预后应该不错，继续严密观察病情变化，促醒营养神经治疗

璋* · 发表于 2012-3-1 19:23

如果可以的话，在麻醉手术前，可以急诊先给右侧锥颅，毕竟来的时候已经瞳孔不等大了，右侧颞叶钩回疝了，为手术赢得更多时间。预后也好点。

y**h · 发表于 2012-3-2 10:28

入院时已有一侧瞳孔散大，术前出现双侧瞳孔散大，为什么不争取时间手术，还复查头颅CT，你的思路如何？

康**客 · 发表于 2012-3-4 11:29

促醒营养神经治疗

哈*鼠 · 发表于 2012-3-4 13:36

GCS只有4分，预后差

s***w · 发表于 2012-3-21 18:05

病人已经清醒，可以讲话，行走，建议做高压氧。

l****i · 发表于 2012-3-21 21:10

手术及时有效，看环池显示可以，预后应该还行。治疗这样的患者辛苦了。

c****8 · 发表于 2012-3-27 19:33

此类病人先行右侧硬膜外血肿清除术，不要去骨瓣，不剪开硬膜，再行左侧硬膜下血肿清除去骨瓣减压术

陆* · 发表于 2012-4-22 11:00

回复 1# sylaw

此类病人术前准备时如双侧瞳孔散大，可先行穿刺引流降低颅压，
开颅术前准备
麻醉时间太久，

u***t · 发表于 2012-7-21 22:16

愈合不佳，还得度过水肿高峰期

神****恼 · 发表于 2012-7-25 23:08

主要还是右侧顶部硬膜外血肿和对侧额颞顶叶挫裂伤，
手术做得挺好的。

不**飞 · 发表于 2012-7-28 02:52

诊断不复杂的，手术是必须的，做得挺漂亮，硬膜外血肿的，开始表现再差，只要手术及时，预后相对来说还是比较好的
另：楼主你走运，病人左侧的脑挫裂伤水肿不是很厉害，要是再厉害点，要你把左边的骨瓣也去掉，那就事多了，哈哈~！

不**飞 · 发表于 2012-7-28 02:54

我觉得你下的诊断，顺序可以改变一下

z***t · 发表于 2012-7-28 11:20

术后恢复差

不**飞 · 发表于 2012-7-28 21:26

术后恢复差
zengt 发表于 2012-7-28 11:20

登录/注册后可看大图

我倒是觉得术后恢复不会很差

陈* · 发表于 2012-8-4 18:14

虽是一篇老帖子，也不妨拿出来聊聊。我得问题不是如何处理上，手术没有明显问题，及时即可。复查头颅CT毋庸置疑，如复查后左侧硬膜下或是挫伤再出来的，做不做手术都一样了。
1.原发脑干伤是如何诊断？如何与醉酒混合外伤向鉴别？GCS评分的准确性？
2.T:37.2C R:22次/分 P:102次/分 Bp:160/100mmHg。脑疝形成：无明显呼吸不规律或浅慢表现？无心律减慢?无明显高颅压反应高血压？
最后帖子回访中，患者已说话、行走。所以个人认为患者并没有楼主病史提供中严重，瞳孔散大只为单侧硬膜外血肿压迫所为，手术效果可能决定于尽量减少准备手术时间。解除急性压迫后病情好转。术前评估重要性更显凸出。个人观点，欢迎讨论给予指点，谢谢大伙。

c****y · 发表于 2012-8-7 16:30

术前情况最重要还是硬膜外血肿至脑疝引起的可能性最大，去大骨板、硬膜下量少、年轻，预后应该还行吧？

人***漫 · 发表于 2012-9-3 15:06

复查CT，术前准备是否时间太长。。我也一直在纠结术前是否还要复查CT？硬膜外血肿，有中间清醒期，入院时，血肿侧瞳孔散大，对光反射消失，健侧尚可，但病情进行性加重，双侧瞳孔散大，昏迷。在知道是血肿进一步增大的情况下，还有必要复查CT吗？为了赢得抢救时间，还是术前更一步明确诊断？（有可能耽误病情）在这种情况下，出血量是很快的。

单***牛 · 发表于 2012-9-4 10:01

讨论：
1、入院后对此病人处理的时效性是否正确及全面？
根据我的临床经验上来说，这个病人入院后的处理都是正确的，而且手术适应征掌握得非常好，手术及时。这个问题上相信大家都没有什么意见。

2、大家预测一下患者预后如何？
至于预后如何，这个问题很复杂，有诸多因素导致病人的死亡，并非单纯因脑外伤或脑水肿，其它的包括肺部感染、营养障碍等等，所以护理相当关键。与医生的预判和护士的责任心有关，但总的来说病人如果及时手术后瞳孔恢复的话，那应该有希望。

3 、请大家结合病人即自己的临床实践提一些建议和经验教训
自己的一点点体会：这个病人从入院到手术做得挺好的。但需要注意几个方面，一方面手术去骨瓣减压是否做到了颧弓部（有的甚至咬到颅中窝底，达到充分减压）；另一方面，像这样的病人可以直接一次性手术进行双侧平衡大骨瓣减压（也就是先去右侧的，再去左侧的骨瓣），这样减压充分，生存概率会增大。

l****8 · 发表于 2012-9-4 21:03

个人认为术前不用复查CT了吧，赶紧手术

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此消息发自android版爱爱医

m****o · 发表于 2012-9-4 21:41

术后脑室脑池清晰除外其他因素这个年轻病人可以清醒，不会遗留后遗症，术后多做腰传，注意脑灌注压的维持，适当升高血压，同时注意强力降颅压维持血液高晶体及高胶体状态，维持最佳脑CBF，早期考虑亚低温，降低脑代谢。

h****u · 发表于 2012-9-4 22:23

进来学习！术后恢复应该可以

蔚*风 · 发表于 2012-9-5 00:00

个人觉得入院后查第1个ct后就应及时手术可能预后更好
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此消息发自android版爱爱医

w****h · 发表于 2013-12-22 17:36

本帖最后由 woainilgh 于 2013-12-22 17:38 编辑

1、入院后对此病人处理的时效性是否正确及全面？
入院后的处理总体方针是对的，关键是时间，已经双侧瞳孔大了，而且入院前的CT显示硬膜外出血量大，不应该复查CT,耽误时间导致右侧继发性损伤加重。
2、大家预测一下患者预后如何？
预后取决于原发性损伤的严重程度和后期处理，硬膜外做的不及时一样会死人的。另外影响因素也如楼上所说很多。这个病人应该会不错。
3 、请大家结合病人即自己的临床实践提一些建议和经验教训。
我老师说过硬膜外手术最露脸最出彩，当然也可能给你终身的教训。另外，减压范围是否合格？我认为不够低，而且这根本不是标准外伤大骨瓣的骨窗范围，蝶骨嵴依然在那。另外好像看见了引流管，怎么颅内还有那么多气体？气体一样占位的！
从诊断来看，原发性脑干损伤值得商榷，脑挫裂伤并不严重，术后的片子也没见到严重的挫裂伤啊？
个人看法，不当之处权当胡说八道。

y****1 · 发表于 2014-1-2 21:44

外伤合并脑疝的处理就是一个字————快。迅速的清除血肿，达到减压效果。
患者术后CT片提示脑低密度灶，可能是梗塞。注意应用血管活性药物。
患者年轻，手术及时，预后应不错。

M****5 · 发表于 2014-1-21 14:09

个人认为剃头时瞳孔散大，还要复查ct不应该。病人已经有手术指证，应该抓紧时间手术。
关于预后，外伤年轻病人的预后相对来说还是比较好的。

一****数 · 发表于 2014-1-23 17:16

手术效果不错，预后不好预测

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