压控还是容控？

疏**月

对于新生儿机械通气，关于初始上机的模式，很多同行都喜欢选择压力控制。以前的观点总是认为，在压力控制的模式下，我们可以控制吸气峰压，这样的话就可以把压力控制在一个相对比较安全的范围之内，从而保护新生儿娇弱的肺脏，避免出现通气损伤。

        其实随着这几年对机械通气更加深入的研究，这种观点逐渐被证实是错误的。去年我国著名的小儿呼吸专家孙波教授曾来我们这里讲学，就此问题，我还专门和他探讨过，他主张对于新生儿上机的初调模式，还是选择容量控制更为安全。为什么呢？这就涉及到一个机械性肺损伤的机理了。

对于机械通气的肺损伤机制而言，主要有三个方面：机械损伤、氧自由基毒性和炎症反应。其中前两者均可为炎症反应的触发因素。机械性肺损伤主要来自于呼吸机的应用。肺损伤宏观表现为气漏、气胸、纵膈气肿、气腹或空气栓塞。接受呼吸机治疗的早产儿大约1/3发生气漏。肺损伤微观表现为液体渗出到肺泡腔、气体分布异常、肺泡间隔增厚、气体交换障碍，这些病变与其他原因引起的**S不易区分。典型的X线表现为肺透光度的减低。这就是为什么，一些患儿上机一段时间后，氧饱和度及血气仍然不理想，复查胸片是“白肺”的原因了。当复查胸片提示“白肺”的时候，许多医生会想当然的认为，这个患儿的RDS恢复不理想，于是反而上调参数，比如升高峰压和氧浓度，从而导致患儿的肺部情况进一步恶化，造成撤机困难。

  最初认为机械性肺损伤是由于高吸气峰压（气压伤）造成的，因而将机械性肺损伤称为“气压伤”。后来随着研究的不断深入，使用高吸气峰压联合高或低潮气量，或**气量联合负压通气，进行动物实验，分别评估压力和容量在机械性肺损伤中的作用，人们发现不管气道压力如何，肺损伤均与**气量相关。即使是在高气道压力时，如果潮气量低（通过挤压胸部获得，使用特殊工具“胸墙”chest-wall）肺损伤的程度也是较轻的。提示导致肺损伤最重要的决定因素是吸气末的肺容量。因此，更多的使用“容量伤”替代了“气压伤”这一名词。此外，肺损伤还与呼吸周期中肺泡的反复萎陷和复张有关，故增加呼气末正压PEEP可以减轻这种损伤。但是，设置高PEEP又增加呼气末容量，当**气量叠加高呼气末容量时，呼气末肺泡过度膨胀仍然增加容量伤的发生。因此，肺实质疾病（如NRDS）最好的机械通气策略是选择恰当的PEEP和小潮气量，甚至是HFOV。

    综上所述，我们大多数新生儿科的大夫应该改变观念，多注意潮气量而非吸气峰压。

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...............................................................永远的体会点评......................................................................

      深入浅出的讲述了机械通气中机械性肺损伤的决定因素——容量的重要性，从而得出结论：请关注适当的PEEP和相对小的潮气量！使得读者在临床中作中尽可能避免机械性肺损伤！

...............................................................疏桐漏月点评......................................................................

      原创，关于新生儿呼吸机治疗的一个解惑。。

x****g

大哥你上次说的那个机械通气网站，下载了后打不开啦。

h****4

基层基本用不上呼吸机，所以这方面都没经验！

q****i

谢谢分享了。