正在住院治疗的病人 重症肺炎 脓毒血症 多脏衰？

住****我

前几日接了一个病人 特重 目前正在治疗 效果不好 寻求帮助

主诉；憋喘1天于2013-06-25来诊，

病史：于1天前出现憋喘，伴头晕、恶心，不能进食，无咳嗽、咳痰，无发热，无胸痛、咯血，在家输液治疗，效果差，夜间睡眠差，今晨憋喘加重急来诊。既往体健，无家禽接触史，发病前几日农忙。

入院查体：T正常，P135次/分，R30次/分，BP110/70mmHg，SO2 44%，神志清，精神差，重度憋喘貌，面色口唇紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音。心律135次/分，律齐，心音可，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无浮肿，四肢活动可，四肢末梢凉。

辅助检查：血气分析：PH7.30，PO2 35mmHg，PCO2 37mmHg，BE -9mmol/L，Lac 6.6mmol/L。

血常规示WBC21*10^9/L，N 91%，血小板、红细胞、血红蛋白正常，C-RP 37。BNP700pg/ml，肌钙蛋白12ng/ml，心电图无明显心梗及心肌缺血表现。D-二聚体3mg/L。

肝功能示ALT400U/L。肾功、电解质、随机血糖、血酮体、凝血常规正常。

痰涂片未找到真菌、抗酸杆菌

胸片：双肺多发斑片状阴影。

床旁心脏彩超：EF24%，左室壁弥漫性运动幅度减低，二尖瓣、三尖瓣少量反流。

腹部彩超未见异常，胸腔彩超未见积液。

入院诊断：重症肺炎 脓毒血症 心功能不全 心功能IV级

处理：入室后立即给予经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，自气管插管内吸出大量粉红色泡沫痰。

治疗原则：考虑为重症感染引起的脓毒血症、多脏器功能不全，故治疗重点为控制感染，抗生素应用：泰能+万古、磷酸奥司他韦，考虑肝功能，暂未加用抗真菌药物。
同时改善心功能、保肝、护胃、维持内环境

a****n

个人认为重症肺炎、脓毒血症诊断值得商榷。患者以喘憋起病，时间短。此前无发热、咳嗽等呼吸道感染症状。如为重症肺炎、脓毒血症，血气分析结果、凝血功能等结果与其不符。个人认为存在**S。至于原因：我认为需考虑：一、心梗：支持点：床旁心脏彩超：EF24%，左室壁弥漫性运动幅度减低。肌钙蛋白12ng/ml。自气管插管内吸出大量粉红色泡沫痰。不支持点：心电图表现。建议楼主上传心电图

住****我

的确存在**S，
感染证据：病人入院6小时后出现高热，体温39℃，此后三天一直高体温，且体温有上升趋势，反复查白细胞、中性粒细胞明显增高，降钙素原由3单位？两天后升至11单位，插管数小时后粉红色泡沫痰转变为黄色粘痰。
其次患者出现低血压
3天后复查血常规示血小板由130*10^9/L降至87*10^9/L
插管后复查胸片双肺仍多发片状高密度影、肺水肿表现明显

心电图明日下班后可上传

a****n

根据楼主现在所发的一些情况，比较支持脓毒症表现。血培养了没有？目前就是维持呼吸循环稳定，水电解质、酸碱平衡。条件允许的话，可以尝试使用CRRT。无论怎样，此类患者死亡率较高。

住****我

2013-06-25入院后的胸片

住****我

2013-06-25气管插管 上呼吸机后数小时

住****我

2013-06-29复查胸片

住****我

2013-06-25入院后心电图

住****我

2013-06-29复查心电图

住****我

痰培养两天无细菌生长、血培养结果未回，电话咨询目前尚无异常
今日复查白细胞仍两万，血小板94*10^9/L，肝功转氨酶接近1000U/L，白蛋白34g/L，肾功能大致正常，心肌酶普遍增高，CK-MB 42U/L，血气分析提示代谢性碱中毒。
患者目前神志清醒、不耐管，给予持续镇静，血氧饱和度较前好转，血压仍靠去甲肾上腺素维持，今日加用氢化可的松200mg入液静滴qd。
从胸片看肺部情况应该较前好转，但患者仍发热，昨日体温39℃，给予冰毯物理降温。
患者心肌电生理一直不稳定，一直频发室性早搏，给予利多卡因应用。

拉*儿

我们也刚收一个老年，男性，高热，气急明星，查体：血压一直低血压状态。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。查BNP：1197.CRP：35.血常规：WBC：27*10^9/L。入院考虑重症肺炎，感染性休克。现在体温正常，但是低血压得不到纠正。已经大量补液了。考虑是不是存在其它问题？

k****n

纠正酸中毒，可考虑用点激素。很多病人酸中毒纠正后血压能稳定。