【原创】以肺水肿为首发症状的蛛网膜下腔出血1例

东***梦

患者，男性，28岁，1999年12月10日11时，突发口鼻喷出粉红色液体，神志不清，被送入本院急诊科。该患者于发病前15min与同事打牌时，感后脑部不适，接着口鼻喷出粉红色液体，意识不清倒地，当时四肢僵直，双眼上翻，面色青紫，无呕吐、发热，送院途中出现大、小便失禁。既往无高血压、心脏病史。其母因高血压、脑出血于1983年病故，两个舅舅也先后死于脑溢血。体检：BP 22.5／14.5kPa，P 140次／min，呼吸22次／min。神志不清，躁动不安，查体不合作，双侧瞳孔放大约5mm，光反射迟钝，压眶上神经时，右侧面部表情差，右侧肢体自发活动少，心律齐，未闻及杂音。双肺布满干、湿?音。肝脾未及，双下肢不肿。血钾2.7mmol／L、钠135mmol／L、氯106mmol／L、钙2.14mmol／L、血糖15.47mmol／L、尿素氮5.5mmol／L、血肌酐95mmol／L。心电图示：窦性心动过速。立即给予10%葡萄糖250ml＋氨茶碱0.25g静推；10%葡萄糖20ml＋西地兰0.2mg静推，**10mg静推，速尿20mg静推，20%甘露醇50ml静脉滴注，10%葡萄糖250ml＋硝酸甘油5mg、10%氯化钾7ml、25%硫酸镁10ml静脉滴注。经上治疗，患者口鼻停止粉红色液流出，双肺干、湿?音明显减少，以肺水肿原因待查收心内科，但患者仍神志不清，故请神经内科会诊。查体：双侧瞳孔较前缩小约4mm，眼球无注视性麻痹，颈软，四肢肌张力不高，腱反射等低，病理征(－)，克氏征(－），右侧肢体痛觉反应明显较左侧差，眼底右侧可见小片状出血，急查头颅CT示：①蛛网膜下腔出血，小脑幕出血(大量)，②右侧顶部硬膜下出血，拟诊为蛛网膜下腔出血转入神经内科治疗。
讨论：

蛛网膜下腔出血(SAH）是各种原因出血流入蛛网膜下腔的总称，临床上以急性头痛、呕吐，一过性意识障碍等较为多见，与文献报道其发生率为85%～95%一致。而本例以肺水肿为首发症状者实属少见。SAH所致的心血管功能紊乱而致的肺水肿系肺-脑综合征的表现之一，亦称为脑源性肺水肿，见于各种病因所导致下丘脑功能紊乱，α-肾上腺素能神经冲动增加，使周围血管收缩，左心排血阻力增高，引起毛细血管、左心室舒张终末压升高，而致肺水肿。临床主要表现为原发病数分钟内发生气短、烦躁不安、咳粉红色泡沫痰、双肺弥漫性湿?音。因此，1)如患者既往无心血管病史，亦无其他明显诱因，经强心、利尿、扩血管等处理，肺水肿症状明显缓解，但仍神志不清，即使无突发剧烈头痛、恶心、呕吐、脑膜**症阴性，亦应高度怀疑本病；2)有条件者均应及时进行头颅CT检查，如无CT设备应进行腰穿检查。
要求加分，我也不容易啊，谢谢支持！！！

l****0

SAH伴神经源性肺水肿似乎并不少见,本人见过2例,楼主分析的相当不错,处理得当,后续检查应行脑动脉造影

s****1

是否有颅内动脉瘤或动静脉畸形？有家族史？

树*心

两天前我们收到一患者，杂技演员，52y，高血压史，平日血压情况不详，因被发现神志不清1小时余入院，入院血压200/100mmHg，深昏迷，压眶无皱眉，双瞳孔等圆等大，1.5mm，对光反射消失，双肺满布湿啰音，HR159bpm，律齐，四肢肌力0级，肌张力低，双侧巴宾斯基（+）。心电图：窦性心动过速，ST-T改变。头颅CT未见脑出血及大面积梗塞。
患者入院后10余分钟出现呼吸渐减弱，自主 呼吸消失，大量白色泡沫痰伴血丝从气管导管不断涌出

考虑脑干梗塞，肺水肿 。不解的是脑卒中与肺水肿之间的发病相关机制

树*心

回复 4# 树无心


    此患者为杂技演员，身材魁梧，据家属描述平日重体力活无气促表现