病历讨论--急诊室会诊原因不明的急性左心衰

联**华

病历讨论--急诊室会诊原因不明的急性左心衰

昨日值夜班，在急诊科会诊一病人，请教各位：
患者女性，32岁，公务员，发病1小时前与朋友打麻将后在坐小车回家的过程中，突感憋气，呼吸急促，当时自己为“车中空气不好”，打开车窗换气后无明显缓解，约1-2分钟后病人出现呼吸急促、喘息、胸闷，面色苍白，大汗淋漓，口吐大量粉红色泡沫样痰，当时急入（2分钟左右）我院急诊科，行心电监测示：窦性心动过速，心律波动在120-150次/分，血压波动在148-156/70-90mmHg之间，血氧饱和度44%，查体：全身湿冷，面色苍白，大汗，口唇紫绀，双侧颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺可闻及广泛的湿性啰音，心音因双肺湿性啰音无法闻及。腹部无压痛，双下肢无水肿。考虑急性左心衰，立即分别给予速尿20mg、喘定0.25g稀释、**20mg静推，5分钟后，血氧饱和度稍有上升至65%，其余生命征无变化。患者明显烦躁，继而出现大小便失禁，口腔中粉红泡沫样痰持续大量涌出。我会诊给予硝酸甘油5mg加入生理盐水100ml缓慢静脉滴注，并再次静推速尿等无明显缓解，血氧饱和度渐降。本院无床旁心脏超声。入院后15分钟后死亡。
追问病史：患者既往身体健康，平时上楼、逛街无任何不适。
病情特点：
1、青年女性，发病急，病情进展迅速，从出现症状至死亡约40分钟左右；
2、症状是典型的急性左心衰，但心衰原因一直不明确。
为进一步明确诊断，请各位前辈指教！如果当进请你会诊你会怎么处理？遗憾的是患者不同意行尸检。

b****m

为什么不用硝普纳，**，甲强龙？

布**夫

贵院是什么级别的医院啊!
给我的感觉抢救手段欠妥!整个过程就只有看到用速尿,喘定,地米,硝酸甘油.

1****6

一级医院一级水平吗
我们只限于讨论这个病人：最终死于呼吸循环衰竭。
机械通气 加大peep会不会可以给病人一个机会？

l****m

第一，长期[根据相关法规进行屏蔽]可能引起下肢静脉血栓形成，病人有可能是肺梗塞。（今天碰到了一个28岁的脑梗塞）。第二长时间的激动劳累（赌钱有些人是很激动的，而且一睹就是几天，还有些人是吃k丸的)，很用于引起粹死的，如果是心肌梗塞的话，引起的左心衰的话。药物首选**。用速尿是要输官司的。

d****6

半坐卧位,吸痰,清理呼吸道,推注**,速尿,**,上个硝普钠,氨茶碱微泵,神智清的可以先上个无创呼吸机,昏迷了,就马上插管改有创,加大PEEP到10~15,病因考虑可能是肺源性的,有没有过敏性的哮喘基础呢?

0****0

”病人出现呼吸急促、喘息、胸闷，面色苍白，大汗淋漓，咳粉红泡沫样痰持续大量涌出“，典型的”急性左心衰“，诊断明显，其原因在年轻女性中以”爆发性心肌炎“的可能性最大，其检查连最简单的心电图都没有，其心肌酶谱及血生化也很很重要，希望楼主能够提供!

其治疗，基本处理没有问题，但其血氧饱和度太低应尽快上呼吸机，这很重要。因”紧急气管插管、机械通气能够及时有效的缓解急性左心衰所致的低氧血症和高碳酸血症，并能在短时间内使病人转危为安“。如无禁忌可考虑用强心药--西地兰，**能抑制呼吸，在这种情况下不用也有一定的道理。

h****1

非常同意6楼的治疗及7楼的意见.连最简单的心电图、心肌酶谱及血生化都没有，很难分析病因

[ 本帖最后由 hzrno1 于 2007-1-19 15:43 编辑 ]

莫*

急性左心衰肺水肿的可能性大引起的原因可能有很多 ,**因素,感染因素==都可以诱发,从以上的临床症状来看的话急性肺栓塞的可能性不大!左心衰发病可能为左心收缩功能不全或是前负荷加重而这个时候强心利尿处理或多或少有效,但是病人34岁以前心功能是不是很差这些你不知道,这个时候可以穿个颈外静脉测CVP明确同时给予利尿,气管插管加正压通气是必须要给的!PEEP应用可以缓解肺水肿但是最好在血压能稳定的情况下先给5个PEEP!给点胶体+利尿效果不错!肺栓塞的话CVP可能会高但是为通气血流的失调,大块栓塞的话可能会是左心的CO减少但是不会加重左心的前负荷!

t****n

此病人与我以前遇到的一位年轻女性很相似.

患者女性,未婚，25岁，平时体健，无不适。劳累后突然出现心慌、胸闷，呼吸困难，吐粉红色泡沫痰。急诊入院，当时考虑左心衰，给予利尿、强心、扩血管等处理，未见明显效果，随给予**半量皮下注射，5分钟后开始缓解，10分钟左右基本缓解。最后心超检查为“  二尖瓣脱垂综合症”。 多少年过去了，这个病人没有手术，也没有再次出现急性左心衰，并且还生有一子。

楼主的病例，要考虑原发性二尖瓣脱垂综合症。
原发性二尖瓣脱垂综合症，多数病人无症状。部分病人初发症状为疲乏、头晕、心悸。胸痛较多见，常呈发作性似心绞痛但不典型。胸痛部位不定，持续时间长短不一，用硝酸酯类药物疗效不肯定。有时在某诱因下，可突然出现左心衰。可惜的是，我们只能猜测，明确的死因永远是个谜。

翦**贝

处理火候不到哦
机械通气很重要
就算是心衰的处理也不到位
检查做的也不到位
看来死亡原因是长时间的低氧血症,呼吸衰竭哦.....

f****r

从楼主提供的资料看急性左心衰的诊断明确，楼主当时的处理没原则错误，但欠缺，**，硝普纳（没有的话用立其丁也行），插管上机等都要干上去了，发作的时候首先要把心衰抢救过来，但是从楼主的处理来看，药物用的不好，剂量掌握的也不好，心衰控制不了则死亡是必然的。当然，在抢救的过程中应该行相关的检查尽快明确诊断。这样的病人最好有上级医生在场。对于一个既往体健的轻中年人，出现突然的左心衰，肺梗可能性大。

阿*明

为什么不用**??甲强龙呢???

堕**儿

倾向于肺梗（只是猜），插管应该插了吧，可能楼主没提供

z****8

10楼楼主厉害!谢谢!

l****c

这个病人的病史不是很清楚，心电图、心肌酶谱也没有，根据现有的资料，考虑急性左心衰是正确的，病因可以考虑心肌本身的病变（如心肌炎），也可以考虑瓣膜的病变，治疗方面强心利尿扩血管，另外输氧（湿化液内加酒精）、改善通气和换气（必要时气管插管或切开）及早期使用镇静剂如**等都是必要的，关键是强调综合治疗。

8****g

领教了!!倾向肺栓塞,但是仅仅是猜测而已

A****7

急性左心衰明确，你们的心电图呢？？？心肌酶呢？？左心衰**是首选！会不会是打麻将**太大引起急性冠状动脉综合征？大面积心梗？急性心包添塞？你们的硝酸甘油加入生理盐的？插管吸痰呢？估计死因永远是个迷！

j****7

此病例首先考虑急性左心衰   最好用**  ，楼上的兄弟可能医院条件有限。
另外考虑肺栓塞.

w****0

首先应该考虑心原性猝死。根据大量病理资料，心原性猝死者常见有基础的心脏结构异常。临床和生理研究分析也揭示了一些暂时性功能性因素，使原有稳定的基础心脏结构异常并发不稳定的心脏情况。在世界范围，特别是西方国家，冠状动脉粥样硬化性心脏病是导致心原性猝死最常见的心脏结构异常。在美国所有心原性猝死中，冠状动脉粥样硬化及其并发征所致者高达80％以上。心肌病（肥厚型、扩张型）占10％～15％。其余5％～10％的心原性猝死可由各种病因酿成。心脏骤停的起因也可由多种因素造成，诸如在原有心肌梗塞疤痕或心脏肥厚基础上的暂时性缺血；血流动力学和／或水和电解质的不平衡；自主神经系统活性的波动；致心律失常药物或其他化学物质所导致的暂时性电生理改变等等。这些因素均可导致心电生理由稳定向不稳定转化，造成心脏骤停。此外，冠状循环的自发性血栓形成和冠脉系统的血管运动改变所导致的缺血心肌自发性再灌注，也可造成暂时性心电生理不稳定和心律失常

x****i

就这个病人,我觉得做心电图是很有必要的,入院时间那么长为什么没做?如果排除心梗,可给予西地兰!同时可给予酒精湿化高浓度吸氧,轮流扎四肢减轻前负荷!!

w****y

主 诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。
个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10支/天。
婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体 格 检 查 ：
T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg
发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动**，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。
辅 助 检 查
BLOOD RT：WBC：12.1×10*9/L，HGB:118g/L ,RBC:5.25×10*12/L ,PLT:3×10*9/L。
初步诊断：
血小板减少查因

再**次

请教，扩血管用硝酸甘油不行吗，有硝普纳更好

l****n

我考虑是        急性心肌梗死 ，    心电监护应该有显示，但不是绝对，有部分病人心电图无特征性改变。             病人入院15分钟死亡，这种急症，到哪都不好处理。      
:call: 有人会提到：急性心肌梗死不是胸痛厉害吗？为何有的人无此症状呢？
这种情况原因分析：一，是心脏病变部位不同，对疼痛敏感不一样，如病变在右冠状动脉，则对疼痛不甚敏感；有的是后壁心肌梗死，也可能不出现疼痛；有的发生心内膜下心肌损害时常无疼痛感觉。二，是个体差异对疼痛敏感不一样。三，是与情绪改变有关，如过度紧张、疲劳等，可使患者对疼痛的敏感性下降，变得迟钝。值得警惕的是，无痛性心肌梗死比一般心梗严重得多，有的发病开始就出现休克、急性心力衰竭，甚至突然猝死的也并不鲜见。
如果突然出现不明原因的心慌气短、:funk: 不能平卧、咳嗽、咯粉红色泡沫痰、身出冷汗、:L  血压降低、面色苍白、精神萎靡、困倦乏力、胃部不适、胀满恶心、脉搏细弱不规则等征象时，应想到发生急性心肌梗死的可能。
[fly]下面是一些关于急性心肌梗死的资料[/fly]

冠状动脉发生急性堵塞，引起缺血性心肌坏死，称急性心肌梗死。心电图出现心肌缺血：ST-T改变，心肌坏死：病理性Q波。血清酶(肌酸磷酸激酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶)和肌红蛋白均增高。如果心电图表现无决定性诊断意义，早期血液化验结果为阴性，但临床表现高度可疑，则应以血清心肌标志物监测AMI。
一般治疗：
1.绝对卧床。可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。
2.持续或间断吸氧至少48小时。以纠正因肺瘀血和肺通气／血流比例失调所致的中度缺氧。在严重左心衰竭、肺水肿合并有机械并发症的患者，多伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。
3.充分止痛。可用**50～l00毫克或**5～10毫克肌注。疼痛剧烈肌注无效时，可用**5毫克静注。疼痛较轻者可用罂粟硷0.03克肌注。
4.建立静脉输液通路，以备急需时给药。
5.有室性早搏或为广泛前壁。心肌梗死时可静脉推注利多卡因75～150毫克，继之以每分钟1～4毫克的速度静脉滴注。心动过缓者(每分钟少于50次)，可用阿托品0.5～1.0毫克静脉或肌肉注射。
6.如无明显的低血压，可酌用扩冠药物，如硝酸甘油0.6毫克、消心痛5～10毫克口服。
7.不管是先兆症状还是心肌梗死的出现，都必须立即停止活动，就地安静休息，并迅速使用应急药物，立即含化硝酸甘油片或嗅闻亚硝酸异戊酯．或服用冠心苏合丸等。
8.有呼吸困难及紫绀等急性左心衰竭时，应取端坐位，双下肢下垂或半卧位，也可轮流结扎双下肢，减少回心血量，减轻心衰程度。
9.减少或消除诱发因素，不吸烟、食不过饱、忌生冷饮食。还应防止精神紧张、情绪波动和过于劳累。
10.心肌梗死发生时，若出现休克，应取平卧位，头稍低，及时清除口腔内异物，保持呼吸道畅通。

[ 本帖最后由 lchubin 于 2007-6-6 23:47 编辑 ]

l****9

l****9

很遗憾，病人这么快就死了，可能好多检查都来不及做，急性左心衰的处理到处都有，非常容易查得到，在这里就不再啰嗦。只是一楼的医生没有提供详细的病历，比如这个病人肥胖不？近几天有没有发烧，以前的血压怎样，是否有糖尿病等。还有最好能上传一些检查，比如心电图的原图等

赵*钧

连最简单的心电图、心肌酶谱及血生化都没有，很难分析病因

s****1

就是，说她是低血糖死掉了，也没什么不可能吧？
自发气胸死掉也可以吧？

s****2

讨论有助于提高

t****6

学习了，谢谢分享