求助：高血压脑出血全脑室铸型的微创治疗后拔管时机。

c****2

床上有2个高血压脑出血患者，都为血肿破入脑室，侧脑室三/四脑室铸型。一例双侧脑室外引流术后患者在拔除一根侧脑室引流管后，突发瞳孔散大，予以脱水等治疗后瞳孔回缩，复查CT脑积水明显，一直留置另一根外引流管，现已10天，脑脊液常规提示脑室感染，现每天2次向侧脑室内注入罗氏芬0.1g，脑脊液白细胞由4600下降至960.一直不能拔管。另一个患者是血肿腔及同侧侧脑室外引流，现血肿已基本清除。ct提示四脑室积血，患者已关闭引流管24h，准备明日拔管，但患者血压明显升高，试开管后发现脑脊液流速较快，引流瓶已高于室间孔约20公分，这种情况是拔管还是继续留置待脑脊液循环通畅？该患者目前脑脊液常规示白细胞0个，比较担心继续留管再次出现脑室感染，第一个感染的病人已经把头都弄大了，真心向各位求教。

c****2

求指导啊，有木有人有经验的

k****6

对于这种病人目前也有不少同事存在困惑，一般提倡尽可能的早拔管，原因是脑室通畅后早拔管可最大限度的避免颅内感染，避免因压力梯度的原因造成脑脊液逆循环而改变循环程序造成拔管困难。但早拔管也存在问题，往往不能确定CT片上脑室系统无积血显影是否就是真的通畅了，实际上是仍然有梗阻，造成拔管后颅内压升高、脑疝形成，很被动，都是矛盾。我们都是脑室放置引流管至第三脑室、第四脑室积血减少，甚至无积血显影后抬高引流管水平至侧脑室额角上20cm左右观察患者反应、脑脊液波动平面位置高度、引流量等，观察24小时确定无颅内压增高后关闭引流管再观察24小时仍无颅内压增高反应则拔出引流管，尽早行腰椎穿刺或腰大池引流放出异常脑脊液至脑脊液常规、生化正常。一般我们脑室引流管留置时间大约3-7天，个别患者留置三天后脑室积血仍无改变者常于脑室内注入尿激酶促进血肿溶解排除。也有极个别患者引流管留置10余天仍不能顺利拔出引流管，这样的患者我碰到了两例，均是丘脑血肿破入脑室，丘脑血肿同时压迫第三脑室，形成第三脑室梗阻，当时我们没有立体定向设备及技术条件，均没有对丘脑血肿进行穿刺引流，也没有开颅手术清除血肿，最后均是家属放弃治疗。

j***k

楼上说的挺好的！提倡尽早拔管，但有时候病情不允许，只能加强换药及加强抗感染！
--------------------
此消息发自android版爱爱医

神****恼

斑竹说得很全面，我就闭嘴了。。。。

炉*雪

我们的体会：1,侧脑室外引流后必须尽早做腰穿，目的是让脑室系统尽早通畅。尽早拔管。我们一般是在第三天就开始做腰穿。2，术后24小时开始注射尿激酶，同时注入抗菌素以预防感染，腰穿时也可以注射尿激酶和抗菌素。3，拔管前不仅要通过CT观察脑室内积血引流情况，也要通过腰穿注射生理盐水观察脑室系统是否真正通畅，如果腰穿注入盐水后能通过头部引流管流出，起码脑室系统已经通畅，夹闭引流管24小时观察病人一般情况。然后拔管。4，如果脑室系统铸型就要在术中打通门氏孔，就是术中一侧引流管注水另一侧可以流出，不然拔出一侧引流管仍然会导致颅高压。5，术后要逐步提高引流管的高度，以造成压力梯度，让四脑室积血向下流出。6，可以在拔管后行腰大池引流，进一步引流血性脑脊液。但前提是必须脑室系统通畅。
     细节的东西很多，您可以在实际操作中体会！
     不妥之处共同商榷！

c****2

谢谢各位，最近管床有点背，挂了5个。都有点想放弃的念头了，今天才上***看看，多谢各位前辈的回复，以后我自己也会再继续加油的，上面提到的2个病人均已死亡，都是在最后一根引流管拔除后24h内双瞳孔散大的，我和主任提议以后侧脑室穿刺同时留置腰大池外引流，但遭拒绝并“上课”，十分苦恼，没有自己的意志体现的机会。

o****8

1、先说说脑室外引流术后颅内感染的预防：与手术操作和术后护理关系绝对密切。我想术中的无菌操作，不需要赘述了。术后大家是怎么护理的，恐怕就五花八门了吧。我们给病人头部引流切口敷料包裹引流管，每日换敷料，并以碘伏湿敷，外面包扎纱布。引流时间一般不超过7天，如果到了7天还不能拔管，则重新置新管，拔掉旧管。我们科室极少发生脑室内感染的。
2、关于脑室内注射的问题：脑室内注射抗生素或尿激酶都是超说明书用药，没有法律保障的。这样说大家都会明白。
3、第三、四脑室铸型，且第四脑室扩张怎么办？我们是在脑室压力不很高时，腰穿qd，注意避免脑脊液反流。
4、脑室内感染后比较麻烦，可静脉用抗生素，加双侧脑室外引流，生理盐水冲**室腔。