慢阻肺并肺感，II型呼衰

随*生

最近收个AECOPD  II呼衰。右下肺呼吸音明显减弱，左肺及右上肺闻及明显干罗音、少许湿啰音哮鸣音。血压正常，心律110,呼吸30次，血氧低浓度吸氧下75_88%波动.血常规白细胞一万七，中性百分之九十，超敏C反应蛋白一百毫克每升。血气PH7.37 PCO2 65   PO2 42  AB  40 BE 13。肺部CT肺部感染，双侧少量胸腔积液。入院前痰培养：大肠埃希菌  哌拉西林他唑巴坦 丁胺卡拉敏感    给抗生素哌拉西林他唑巴坦4.5TID.甲强龙40MG  QD.多索茶碱0.2BID沐舒坦90MG BID.沙丁胺醇气雾剂，地米加糜蛋白酶雾化及加强能量{MOD}等。间断口咽通气管吸出较多黄粘痰。治疗效果差，逐渐加重趋势。几乎每天都要补加一支甲强龙，近三天予可拉明微泵。入科第二天起重新连续三次痰培养。昨天结果已出，第一张：肺炎克雷伯杆菌，哌拉他唑巴坦、庆大、左氧、舒普深、亚胺培南等均敏感。当天改为泰能1.0TID.左氧0.15BID。第二天痰培养结果：除亚胺培南都耐药。血象：白细胞一万九，中性百分之九十，超敏C反应蛋白正常（可能也与激素相关）。病情仍不稳定。
-----------------------
本消息发自手机[掌中爱医wap.iiyi.com]

s***子

围观，继续关注病情的发展。

冷*

随，年令、既往史、用药史、体温。
没治疗过这么重的，好些数据也忘了。翻书学习一下，望指教。
一，二型呼衰，同时缺氧与C02潴留并存。
二，心律110次/分，结合心律应能大致判断心、肺贮备。
三，氧饱和75-88，缺氧状态，结合P02 42。严重缺氧，是否已上呼吸机了。不懂这个，P02低于多少应该上呼吸机？
四，白细胞、中性，不用说，重度感染。问题痰培养一天一个结果。有时医技检查需综合分析，这时候你的经验可能帮上大忙。
五，学习一下血气(很少接触这玩意)
      1，pH  正常值7、35—7、45。过高及过低

冷*

均提示病情危险。7、37还行。
      2，Pc02 65 正常值35—45。过高，提示严重呼吸障碍，为气插指征。
      3，P02  42(氧支持下？) 正常值80—100(非氧疗下)。该病人肺通气、换气功能严重受损。 -
      4，BE 13 正常值-3一3 代表酸碱失衡的定量指标。这个看书也没明白。
治疗:原则，改善呼吸功能，治疗基础疾病。最根本在于呼衰的控制，为治疗基础病及诱发因素争取时间。
一，畅通呼吸
     1，祛痰:雾化、沐舒坦、吸痰。
     2，解痉、平喘:多索茶碱、沙丁胺醇，-静脉一吸入，不同途经，又不增加心脏负担。再加上呼吸机、低流低浓度氧疗。
二，增加通气量
      呼吸**，首次二支静注，仅维持3-5分钟，继之慢滴。
三，控制感染及酸碱失衡，这是真功夫，我不敢摆花架子了。
四，激素作为全方位的应急手段，作用不可或缺。大剂量短时间应用。这个病人成功的关键在于能否控制住感染(在尽可能短的时间内)，好转的标志就是能不能顺利辙下激素。
能不能过来就看病人的呼吸功能状态，以及感染的轻重。所以了解既往呼吸功能很重要。心衰病人之所已经不起一个轻微搬动，就因为他已经处于失代偿的边缘了。
          这种病，知识点太多，大家一时半会消化不了。
          对书学习了半天。写得不对的，骂书，别骂我。切切

凤**鹰

为什么要天天做痰培养？泰能对革兰氏阴性、阳性菌效果都肯定，应该用上3天，根据患者症状及临床效果再检查。
另外要分析患者的血容量、电解质，以及有无低蛋白血症？以上问题不解决，感染很难控制。

随*生

使用呼吸机的指征：①临床指征，极度呼吸困难，浅、慢、不规则呼吸困难伴意识障碍或呼吸频率35次／min以上；②血气分析结果，一般急性呼吸衰竭时，PaCO2>55mmHg；慢性呼吸衰竭PaCO2>70～80mmHg，pH值<7．20～7．25。在吸入氧浓度(FiO2)>50％，30min后PaO2仍<50mmHg

随*生

回复 5# 凤凰雄鹰


  辅助检查只能作为临床参考。这个病人我们科第一次痰培养，药敏结果值得怀疑。病情太重，80岁高龄的慢阻肺。感染迁延时间长足以导致不可挽回的后果。家属不到紧急情况不愿意气管插管，这给医生增加很大压力，插管后可能暂时打掉自主呼吸，人机对抗可能镇定药后看起来昏迷状态，插管后可能撤机困难，家属明确拒绝气管切开，插管时间长后真进退两难。还有所有检查均可能误差，尤其是培养一类的。比如院前痰培养后也用过很多抗生素。取标本时，不一定取得那么好和绝对。我们科室第一次痰培养后，考虑按结果用药炎症根本没控制的迹象，所以马上经验性的泰能，第2份结果可能更接近于真实。也能更好的为临床服务。比如能辅助鉴别其他原因导致的呼吸困难。当然这种病人是心衰易发的高危病人，即使现在没心衰，心功能也不可能太好。或者在大量补液过程中或缺氧感染诱因下，住院期间发生心衰。如果合并，无疑是雪上加霜。个人浅见

冷*

随总是那么来去匆匆，而又简明扼要。该病人持续一到两周若不能缓解，心衰不可避免。现在，可否预防性加用小剂量B阻滞剂，以增加心脏储备。虽然以加重缺氧为代价。太超前了。
硝酸甘油是否也可超前使用，另外也可缓解呼吸困难（非心源性），可能与缓解痉挛有关，也可能是缓解了隐匿性心衰。都是不确定的。探讨贴。

s****1

黄痰用古方苇茎汤很有效（舌苔不能是白的，没有畏寒才可以。）

雾**花

我以前在某医进修时，
他们都爱用亚胺培南西司他丁钠+万古霉素+氟康唑，
再来个丙球支持治疗，
有位医师说，治疗三天后，常见病原体基本可以排除。



自己开诊所多年，很多知识都还给老师，
以前曾听师说，支持不支持患者是否心衰，看看其能否夜间平卧，呼吸衰竭而血压如何，最重要的是看看BNP值是否正常？

随*生

抗生素分级管理。根据痰培养是最科学的。重病人基本无自主活动能力，你摆个什么**就是个什么**。还谈一下，呼衰呼吸困难一样平卧加重，膈肌上胎，所以基本上只要不是休克导致的呼吸困难，我们首先是要摇高床位。BNP很多因素都影响，不如CVP。CVP也只是参考。还得根据多方位，心超/放射等，最终还是服务临床，辅助检查只提供依据或线索。临床症状体征/动态观察也很重要。所以应尽量做一个床边医生。除非自己对这份工作失望或者丧失兴趣了。

冷*

回复 11# 随医生


    还真让你提醒了。端坐呼吸多见于那些呼吸系统疾病？