复杂病因胸膜炎胸痛一例

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男性，33岁，5前天因右胸痛到急诊科就诊。自诉疼痛起于有肩胛骨后放射至右胸。深呼吸和平躺时，疼痛加重。并注意到在过去的几个星期内，下肢有轻度肿胀。他的两个孩子1个月前都感染了链球菌性咽炎。4年前确诊患有溃疡性结肠炎，曾用氨基水杨酸治疗，直至症状完全消失的几个月前停止用药。

    体格检查

    脉搏110次/分，血压141/81mmHg，小腿中部1度浮肿。其余体格检查均为正常。

    实验室检查与器械检查

    心电图显示窦性心动过速伴非特异性t波改变。胸片显示右胸腔少量积液，并向右下叶渗透。实验室评估，血尿素氮水平为12mg/dl，肌酐水平为0.97mg/dl，碱性磷酸酶水平410U/L，白蛋白2.1g/dl，白细胞计数6290/m?，嗜酸性细胞8%，血细胞比容35.7%，血小板计数426000/mm?，血浆D-二聚体3418ng/mm。其余实验室检查均为正常。

    肺部CT，血管照影显示双肺有多发肺段和亚肺段栓塞，合并右下叶的不透明度与肺梗死的演化一致。右胸腔少量积液。其余肺部CT显示无异常。

    尿液检查显示蛋白2+，血细胞3+，显微镜沉渣检查显示白细胞5-10个/HP，无异形红细胞4-10个/HP，尿蛋白收集为10975mg/24h，病人总胆固醇7.1mmol/L，LDL-C5.4mmol/L。

    HIV抗体检测阴性，抗中性粒细胞胞质抗体1:640，非典型的染色模式。r-谷氨酸转移酶上升到418U/L。

    肾脏活检本显示膜性肾病，处于2阶段到3阶段。光学显微镜显示外围毛细血管壁基底膜增厚，电子显微镜下显示增厚的肾小球基底膜和被扩展的基底膜分开的上皮沉积物。免疫荧光显微镜显示IgG呈颗粒状沿毛细血管壁弥漫性沉积。

    腹部超声检查显示胆囊收缩，胆总管直径达到10.1mm，ERCP显示肝内胆管呈不规则串珠缘形。结肠镜显示整个结肠包括直肠中度炎症。活检标本显示轻中度慢性活动性结肠炎。

    诊断

    肺栓塞 肾病综合征 炎症性肠炎 合并原发性硬化性胆管炎

    治疗

    给病人开具治疗华法林，赖诺普利，氨基水杨酸处方，病人拒绝接受免疫抑制治疗。

    病例讨论

    这是一个不易诊断的病例。从了解病人胸痛主诉开始，到经过进一步的问诊、体格检查、实验室检查、器械检查，直至最终明确诊断，都需要医生全面的把握和分析。

    病人以胸痛为主诉来就诊，必须首先判定是否存在威胁生命的病因，如急性肺栓塞，急性冠脉综合症，主动脉夹层或者张力性气胸。病人深呼吸时或者躺着时胸痛加剧提示发生胸膜炎或者累及到肌骨骼。

    炎症性肠炎是肺栓塞的已知的危险因素。而病人4年曾前确诊过溃疡性结肠炎，症状消失后就停止了服药。加上病人下肢轻度浮肿，无典型的心血管危险因史，所以自然怀疑病人可能患有炎症性肠炎和肺栓塞。

    病人整个生命体征表明并不存在威胁生命的病因。心电图检查显示病人没有冠状动脉综合征，胸片右下叶有渗透现象但并不像肺炎。实验室检查白蛋白水平下降，提示尿液流失，肠道流失和吸收障碍或者肝脏合成功能障碍。碱性磷酸酶水平的异常预示着胆管系统或骨骼的异常。接下来的尿液检查和CT检查以及ERCP检查就证实了病人患有炎症性肠炎和肺栓塞以及胆管炎。同时尿液检查也提示需要进行肾活检，进而明确肾病综合。

    在病人的治疗方面主要是对症治疗。

杨****8

刚开始我还以为病人是因为风湿性心脏病引起的，但是不会发展那么快啊。病人已经出现了下肢水肿的现象。所以应该和肾脏有很大的关系