咳嗽反射极弱，近似消失的病人，如何脱机拔管？

洛*

　　科里一个病人，住院时间比较长了，从外院转入，70岁，主要问题是肺部感染
　　转来之前已经是二次插管（第一次拔管后，病人感觉憋闷，主动要求2插）
　　两月前在我院行微创气管切开，后脱离有创，现在是带着气切套管行无创通气
　　目前模式：s/T，IPAP10-12，EPAP4，FIO2:35
　　病人目前存在严重呼吸机依赖，每天带机时间大于20h
　　血象基本正常，血气基本正常
　　痰比较多，但是由于自身咳嗽能力非常差（朝气道里面打生理盐水20ml，连一点反应都没有）
　　一直需要用咳痰机（每日至少4次），每次都能咳出大量白粘痰（3度）
　　一直带着Bipap Vision呼吸机，通过呼吸机湿化，糜蛋白酶雾化q6h
　　按理说，以前遇到的这样的病人，早就可以拔管回家了，最多买个小无创呼吸机回家继续带机就可以了
　　但是这个病人，由于咳嗽能力近乎丧失，而痰又比较多，气切套管一直不敢拔，也不敢带着套管回家（现在离不开咳痰机，只用吸痰管吸痰吸得不彻底，病人感觉憋得慌）。
　　我现在是没治了，不知道各位有什么高见？
　　如何帮助他恢复自主咳痰的能力?
个人看法：
　　此类病人，确实处理起来棘手（肺部感染至少在控制窗）：
　　1.首先，应脱机，要达到拔管估计还需时日，心理辅导（很重要），让病人摆脱心理依赖；
　　2.如果该患者使用金属套管，建议暂时换用口径大的硅胶套管；
　　3.脱机前，建议纤支镜下灌洗；
　　4.可用氨溴素平衡分泌物，酌情增加纤毛动力的药（如标准桃金娘油等），脱机期间，可试用呼吸**；
　　5.加强营养支持；
　　只要楼主有心，应该没有问题！

p****y

尝试逐渐脱机
同时鼓励患者咯痰训练
让患者对自己的疾病康复有信心，就成功了一半

c****飞

基础营养也很重要！逐渐降低呼吸参数。