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文 刘立红
最近笔者治疗一例支气管炎老年患者时，给予西药消炎抗病毒、化痰止咳，5天未见好转，甚至有加重趋势，而后使用传统汤药小青龙汤加减治愈。
多日输液未能显效
日前，一名62岁女性患者前来就诊，有发热、畏寒、咳嗽的表现，自述于一周前因感冒发热在某诊所输液2天，输液后退热，但仍有轻度咳嗽、流涕。患者前一天下午因打牌受寒，感到浑身不适，晚上出现发热畏寒、四肢酸痛无力症状。于是早晨便前来就疹。
患者自述头痛、咳嗽、咯痰，胸闷，以右侧为甚，从躯干部到四肢、指（趾）头发凉，胸部自胃至咽喉发凉。查体：体温38℃，听诊右中上肺呼吸音粗。笔者嘱患者先行X线摄片检查，但是患者要求先治疗，于是暂时诊断为“上感、支气管感染”，给予输液治疗。
处方如下：
（1）0.9%NS 250ml+头孢呋辛3.0g；
（2）5%GS250ml+炎琥宁 200mg+利巴韦林0.5g；
（3）氨溴索 100ml(0.3g)。
以上输液各一组，随后3日继续给予上述输液方案各一组。
转换思路尝试中医
第5日复诊，患者感觉症状没有改善，输液同前。与患者交谈中，笔者发现患者一直吐稀白痰。患者仍然感觉右胸闷，卧位则气喘。尤其是四肢发凉和胸部发凉感觉一直未消失，自述“就像一股凉气从体内一直凉到手指头”。自发病以来一直未出汗。
患者要求服用中药，笔者也换了个思路，虽然西医可诊断为支气管感染，但是既然治疗效果不佳，为何不用中药治疗呢？
经过四诊合参，笔者发现患者大便不结，小便清，口不渴，舌淡苔白腻，双脉濡缓。其胸闷气喘等症状与“支饮”非常相似，《金匮》里论述痰饮咳嗽篇里有条文：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”。《伤寒》亦有条文：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，小青龙汤主之”。患者年龄较大，微胖体形，阳气素虚，体内素有停饮，复又感受外寒，发为支饮，故出现如上症状。
以小青龙汤外散风寒、内化停饮；因胸闷气喘明显，再加苏子、厚朴降气除湿，当归活血行气，以二陈汤加强燥湿化痰之力；因为患者鼻唇部出现疱疹，酌加黄芩清表热，组方如下：
麻黄9g、桂枝12g、白芍12 g、干姜6g、细辛6g、五味子6 g、苏子12g、姜厚朴15g、当归12g、法夏12g、茯苓12g、化橘红12g、甘草9g、炒枳壳12g、黄芩12g。
仲景经方疗效显著
次日中午患者来复诊，言前日晚服药过后体内立即就像一团火一样发热，患者明显感觉热气从体内冲向四肢、指（趾）端，四肢发凉感觉明显减轻，胸闷、胸部发凉减轻，但是当晚并未出汗。
当日晨服第二次，同样感觉热气冲向肢端，并且这次还冲向头部，两侧耳部感觉发热明显，有疼痛感，鼻唇部疱疹反而消退；轻微出汗，其它症状基本消失，略感胸闷，患者感觉比较轻松。
为巩固疗效并且解除耳部热痛感觉，给予小柴胡颗粒和橘红颗粒各2天量服用，并嘱患者注意休息、清淡饮食。此后患者来告知，服完药后其证若失，恢复正常。
依证加减用经方
【受访专家】 广东省中医院内三科副主任医师、广州中医药大学副教授 蔡安和
该医案理、法、方、药层次分明，方药的选择基本符合症状。小青龙汤是医圣张仲景的名方，主治外寒内饮证，症见：恶寒发热，无汗，喘咳，痰多稀白；或痰饮喘咳，不得平卧；或身体疼重，头面四肢浮肿，舌苔白滑，脉浮。小青龙汤在立法上散寒化饮，表里兼治。
小青龙汤在临床运用过程中，根据原方证的病机变化可进行增减。该病人胸闷气喘明显，加苏子、厚朴行气除湿的同时，可加杏仁降气平喘；在病情的变化过程中，里饮郁而化热，鼻唇部出现疱疹，加黄芩清里热是可以的，也可在小青龙汤中加入适量石膏兼顾清热，此为“小青龙加石膏汤”；当归具有补血活血功能，该病人瘀象不显，故可不用。
此外，蔡安和还提醒基层医生，衡量小青龙汤的效果时，病人是否出现口干也是很重要的一点，病人出现口干、口渴，则表示里饮已化。在脉象的认识方面，浮脉：轻取即得，重按稍减而不空，主表证；弦脉：端直而长，挺然指下，如按琴弦，主肝胆病、痛证、痰饮；紧脉：来往有力，左右弹人手，主寒证与疼痛，以寒证为主。小青龙汤证外寒内饮的病机来看，临床中也常可出现弦、紧脉。（张梅兰 整理） |
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发表于 2012-5-27 19:32
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