碘与甲状腺疾病

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碘与甲状腺疾病
            戴为信　北京协和医院

            　
                        　　碘缺乏与碘过多都可以引起甲状腺形态和功能紊乱。

            　　
            　　碘过多可能导致甲亢吗？
            　　A.不会　　　　　 B.会　　　　　　 　　
            　　全国碘缺乏日

            　　一、碘在体内的代谢
            　　(一)碘是制造甲状腺激素的主要原料
            　　1.正常摄碘量
            　　机体的碘主要从食物中摄取，其次从药物和食物添加剂中摄取。人体摄入的碘几乎100%从胃肠道吸收，其中90%从尿排出，只有10%从粪便中排出，测定尿碘含量可以间接了解饮食碘的摄取量。
            　　正常健康成人平均每日摄碘100～200μg最为适宜，摄碘量100～300μg/天为安全范围，摄碘少于100μg/天或大于300μg/天都可能引起甲状腺形态和功能紊乱。尿碘＜100μg/L，被称为碘缺乏；尿碘＞300μg/L，被称为碘过多。
            　　2.甲状腺摄碘
            　　人体含碘总量约10～12mg，机体内碘的70～80%在甲状腺内，甲状腺球蛋白是合成、储存甲状腺激素的场所，甲状腺球蛋白中含有的碘占甲状腺内碘含量的90%。甲状腺有浓缩碘的功能，甲状腺内与血液中碘浓度之比为40～100:1，在碘缺乏地区或甲亢病人中高达350～400:1。甲状腺浓集碘的功能受滤胞上皮细胞膜上碘泵的影响，碘泵的功能主要受促甲状腺激素(TSH)的影响，也受甲状腺内和血浆中碘浓度的影响。
            　　碘进入体内以三种形式存在：①无机碘化物，②元素碘，③有机碘。食物中的碘在肠道中大部分还原成无机碘化物，主要在小肠吸收。甲状腺内含碘8～10mg，
            血液中碘池600μg，细胞外液碘池150μg，机体共含碘10～12mg，若以每天机体代谢需要75μg碘计算，机体储存的碘够用3～4个月。
            　　甲状腺摄碘率受饮食碘量的影响，美国60年代每人平均碘摄入量为100～200μg/天，甲状腺24小时摄碘率为40%～50%；90
            年代每人平均碘摄入量增为240～740μg/天，甲状腺24小时摄碘率降为8%～30%。
            　　(二)碘的来源
            　　自然界中绝大多数碘在海洋中，海洋中的碘含量为50～70μg/L，空气中的碘含量为0.7μg/m3，雨水中的碘含量为1.8～8.5μg/L。碘缺乏病容易发生在远离海洋的地区或/及海拔高的地区或/及水土流失的地区。
            　　 1.食物：海产品中含碘量最高，其次为动物性食物，植物性食物含碘量最低。
            　　
            2.造影剂和药物：常规口服胆囊造影剂每支含碘量为180～320mg，静脉肾盂造影剂含碘量往往超过1g。口服药物、皮肤用药及口服或静脉造影剂含大量的碘。
            　　二、碘在体内的生理作用
            　　(一)碘在甲状腺内的生理作用
            　　甲状腺有很强的浓集碘的功能，碘在甲状腺内过氧化物酶的作用下，迅速被氧化成活性的元素碘，并在过氧化物酶的作用下，与酪氨酸结合生成一碘酪氨酸(T1)
            和二碘酪氨酸(T2)，两个二碘酪氨酸偶联生成四碘甲腺原氨酸(甲状腺素T4)，一个一碘酪氨酸与一个二碘酪氨酸偶联生成三碘甲腺原氨酸(T3)。酪氨酸的碘化是在滤胞腔内甲状腺球蛋白的表面进行的，合成后储存在滤胞腔内，甲状腺滤胞腔储存的甲状腺激素可供机体需要2
            ～3个月。
            　　
            在TSH的作用下，甲状腺滤胞通过胞饮作用，将胶质吸收到滤胞内形成胶质滴，和溶酶体溶合在一起，溶酶体将甲状腺球蛋白上的T4、T3水解下来，并释放入血。
            　　(二)大剂量碘的作用
            　　一次服大剂量碘(＞6mg)，甲状腺内大剂量的碘可以抑制甲状腺球蛋白的水解，抑制甲状腺激素的释放；同时大剂量碘也抑制过氧化物酶的活性，抑制了碘的有机化，使T4、T3合成减少，这种效应被称为Wolff-Chaikoff效应，这种效应只能维持2～4周，以后不能持久，我们称为“逸脱”，其机理还不十分清楚，可能与TSH升高有关。
            　　(三)碘的甲状腺外作用
            　　碘的甲状腺外效应：甲状腺外的副效应是不常见的，其中以涎腺炎为较常见。用于皮肤或肠道的碘剂有时也会引起皮肤药物过敏性红斑，包括疱疹样皮炎及其他各种过敏反应，如结节样多动脉炎，嗜酸细胞增多和发热也可出现，血管炎偶可见到。此外，病人可能感觉有金属味、痤疮、粘膜**、恶心和唾液腺肿大。
            　　三、碘缺乏与碘过多都可以引起甲状腺形态和功能紊乱
            　　(一)碘缺乏与甲状腺肿
            　　1.机制：
            　　碘缺乏使甲状腺合成甲状腺激素减少，由于垂体—甲状腺轴的反馈调节作用，垂体分泌TSH增多，升高的TSH**甲状腺滤胞增生和肥大，**甲状腺在碘不足的情况下摄取更多的碘，使甲状腺激素代偿到正常水平，这样就发生了甲状腺肿大。
            　　2.碘缺乏病
            　　地方性甲状肿是一个世界性问题，主要集中在发展中国家。1990年第43届世界卫生大会文件宣称，全世界至少有10亿人口正在遭受碘缺乏病(IDDs)的危险，有2200万人口患甲状腺肿，1500～2500万人口患有轻度的智力障碍，500万人口有智力发育障碍。
            　　由于碘不足而影响了机体的生长和发育我们称为碘缺乏病(IDDs)。IDDs虽然可以影响各个年龄组，但影响严重的主要为胎儿、新生儿与婴儿。IDDs对新生儿的影响为体格和智力的发育迟缓，早期治疗可以纠正碘缺乏的影响。IDDs对儿童的影响表现为生长发育迟缓。

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            　　(二)碘缺乏与甲状腺功能低减
            　　碘缺乏可以引起甲状腺肿大，如果碘缺乏严重，或者肿大的甲状腺功能不能代偿到正常，就会出现甲状腺功能低减(甲减)。虽然克汀病有遗传倾向，在妊娠前和妊娠期间补碘后常常有正常的婴儿分娩，所以碘缺乏仍然是克汀病的主要原因。
                  正常儿童，亚临床克汀病儿童与地方性克汀病儿童

            　　(三)高碘与甲状腺肿
            　　首例碘致甲状腺肿是在1938年报导的，最早发现于日本的北海道地区，占人群的6～12%。以后在我国沿海地区(渤海海湾)也有报导，至今报导已有200多例。最常见于渔民和他们的家属中，他们平均每天摄碘50～200mg，尽管甲状腺肿大很明显，但甲状腺功能是正常的，当停止摄碘1～2周后，尿碘、血清碘和甲状腺摄碘率都可恢复正常，少数病人甲状腺肿明显消退。
            　　流行病学资料表明，在人群中当尿碘＜45μg/L，甲状腺肿大与尿碘成反比；当尿碘＞1000μg/L，甲状腺肿大与尿碘成正相关，成U型曲线。
            　　实验室检查发现尿碘排量常常＞800μg/L，24小时摄碘率低，常小于10%，过氯酸钾排泌试验阳性，甲状腺功能正常。碘致甲状腺肿的原因不清楚，可能因为后期不能发生逸脱作用；或者过多的碘破坏了甲状腺球蛋白；或者过多的碘持续抑制甲状腺过氧化物酶活性。血清中常常可以测出甲状腺自身抗体，提示存在潜在的甲状腺自身免疫现象。高碘致甲状腺肿容易发生在甲状腺本身已有异常的患者，如甲亢、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲亢用I131或手术治疗后。
            　　(四)高碘致甲减
            　　1.机制：
            　　高碘致甲减的发生机制与高碘致甲状腺肿的机制相似，只是程度更严重，或同时合并其它甲状腺功能紊乱，如合并慢性淋巴性甲状腺炎，肿大的甲状腺功能不能代偿至正常，以至发生了功能低减。
            　　先天性或获得性甲状腺的碘有机化缺陷，使高碘致甲减的危险性大大增加。碘有机化缺陷引起的单纯性甲状腺肿患者是最可能发生高碘致甲减的。一个前瞻性的研究给甲状腺功能正常的慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者服碘剂，可以产生高碘致甲状腺功能低减，停止摄碘后，甲状腺功能恢复正常。美国近年来慢性淋巴细胞性甲状腺炎合并甲减或甲状腺肿的发生率在增加，
            被认为是由于食物和药物中碘量的增加所致。
            高碘致甲减也容易发生在既往有I131或手术治疗的Graves病人，但并非所有的患者都会引起高碘致甲减，这可能是本身有潜在的碘有机化障碍，放射性治疗加剧了甲状腺碘有机化障碍。胎儿与新生儿也容易发生高碘致甲减。
            　　2.临床表现：
            　　高碘致甲减的临床特征是多种多样的，甲状腺肿更常见，多数为中度至重度甲状腺弥漫性肿大，常常既往有慢性淋巴细胞性甲状腺炎、Graves病或甲状腺肿的病史。血清T4和TSH值正常或正常下限，TRH兴奋试验表现
            TSH异常增强，甲状腺摄I131率无助于鉴别诊断。最有力的诊断依据为摄取过多的碘后即引起甲状腺肿或甲减，停止摄碘后甲状腺大小和功能恢复正常。多数病人的甲状腺抗体阳性，这说明这些病人有潜在的慢性淋巴细胞性甲状腺炎，有潜在的甲状腺功能紊乱，对过量碘是敏感的。高碘致甲减的发生率不清楚，女性比男性高。出现甲状腺功能低减的时间也不相同，从数月至数年。
            　　(五)高碘与甲状腺功能亢进(甲亢)
            　　1.相关报道：
            　　自从补充碘剂来预防地方性甲状腺肿以来，不断有碘致甲亢的报告，第一例碘致甲亢的报告在1821年。流行病学资料发现在荷兰、南斯拉夫、澳大利亚的塔斯马尼亚(Tasmania)岛补充碘剂后甲亢发生率明显高于补充前，在长期补碘6个月，甲亢发生率上升，1～3年达高峰，6～10年恢复至补碘前水平，但也有报道地方性甲状腺肿地区补碘后甲亢发生率没有增加。碘缺乏地区的甲亢药物治疗比富碘区更加容易，停药后也不容易复发。Graves病人停药后，补碘者比不补碘者更容易引起甲亢复发。Graves病人术后甲亢复发率在富碘区比碘缺乏区高5倍，甲减发生率比碘缺乏区低5倍。
            　　2.Jod-basedow现象：
            　　碘致甲亢一般发生在服碘6个月后，也可发生在服碘1～2月，高峰为1～3个月，补碘6～10个月后甲亢发病率逐渐降到正常。碘致甲亢也称为Jod-basedow现象，碘致甲亢的机制未能肯定，可能为甲状腺内过量碘的自身反馈调节缺乏，甲状腺内大剂量碘不能反馈抑制进一步摄碘，使甲状腺产生过量的甲状腺激素，导致甲亢。或在地方性甲状腺肿地区，补碘前已有亚临床的功能自主的高功能甲状腺腺瘤，补碘后促发甲亢发生。但大多数甲状腺肿的患者并不会发生碘致甲亢，所以甲状腺肿患者并非口服含碘药或碘造影剂的禁忌证。
            　　碘致甲亢往往发生在下列四种情况：
            　　①碘缺乏的地方性甲状腺肿地区大量补碘后；
            　　②非地方性甲状腺肿地区的病人；
            　　③甲状腺功能正常的病人，有功能自主高功能甲状腺腺瘤或既往有甲亢病史；
            　　④少数无甲状腺疾病史的病人。
            　　3.临床表现：
            　　碘致甲亢的临床特征与Graves病相似，只是前者年龄偏大，很少有突眼，血中也无甲状腺自身抗体，其特征性表现为甲状腺摄碘率减少，24小时＜3%。由于尿碘的正常值范围较大，所以尿碘的测定对诊断帮助不大。
            　　碘致甲亢相对有自缓性，治疗必须停止摄取过多的碘，甲亢往往持续数周至数月，甲亢可以自然缓解，轻者可单用β-阻滞剂，重者应用抗甲状腺药物，外科手术一般不需要，由于甲状腺摄碘率低，不宜行放射性碘治疗。同时服用高氯酸钾与抗甲状腺药物，可促使甲状腺内蓄积的碘排出，有利碘致甲亢的治疗，但也有不同结果的报导。
            　　(六)碘与甲状腺自身免疫病
            　　大量研究资料表明：碘与甲状腺自身免疫病之间有密切的关系，富碘地区甲状腺自身免疫病高于碘缺乏地区；地方性甲状腺肿的甲状腺手术中很少见到淋巴细胞浸润，补碘后淋巴细胞浸润变得明显，同时甲状腺抗体也明显升高；给遗传易感慢性淋巴细胞性甲状腺炎的Os鸡饲以低碘饮食，可以使血中甲状腺抗体减少。但也有相反的报道，有作者发现一些碘缺乏地区人群的血中甲状腺抗体要高于富碘地区。此外，一些地方性甲状腺肿患者的手术中淋巴细胞浸润并不少见。在芬兰，增加碘缺乏地区的食物摄碘量，慢性淋巴细胞性甲状腺炎与甲减的发生率并不增加。虽然低碘可以减少Os鸡血中的甲状腺抗体，但过量的碘对遗传非易感性的大鼠却没有效应，这进一步表明碘的效应必须发生在遗传易感的个体上。美国近年来慢性淋巴细胞性甲状腺炎的发病率逐年增高，人们普遍认为可能是由于食物添加剂中摄入碘量增高所致。
            　　碘诱发甲状腺炎的机制还不确定。研究表明，碘与甲状腺球蛋白结合可以增加甲状腺球蛋白的免疫原性，富碘的甲状腺球蛋白有较强的免疫原性；也有研究表明，碘可以**B淋巴细胞产生免疫球蛋白；碘也可以**吞噬细胞吞噬甲状腺球蛋白的能力。
            　　(七)碘与甲状腺癌
            　　有报道地方性甲状腺肿地区的甲状腺癌的发生率要高于其他地区；甲状腺滤泡癌在碘缺乏地区常见，甲状腺而**状癌在富碘区多见；富碘饮食可以促使甲状腺癌的发生。但大多数作者对碘与甲状腺癌关系持反对态度，在这方面的研究也比较少。
            　　四、加碘治疗
            　　对碘缺乏引起的甲状腺肿的主要治疗和有效的预防方法是加碘，最常用的方法是加碘盐。
            　　①加碘盐：在食盐中按1：10000～100000比例加碘(相当于1克碘加在10～100公斤食盐中)，我国采用1：10000～50000的比例。碘盐在加工和保存时，要注意添加稳定剂及存放条件。
            　　②注射碘油：1mL碘油含480mg碘，一次注射碘油1g可以维持4～5年有效，口服碘油的效应为肌肉注射的一半。
            　　③饮用水加碘：采用1克碘化钾溶在10万公升饮用水中，水中碘浓度相当于10μg碘化钾/1升水。
            　　④碘糖丸。 　　
            　　五、碘治疗甲亢
            　　(一)I131治疗甲亢
            　　由于甲状腺有浓集碘的功能，同位素碘在甲状腺内浓集后，放出大量的β射线破坏亢进的甲状腺滤胞，使亢进的甲状腺功能恢复正常，如同不开刀的手术治疗。此方法疗效肯定，经济、方便、无痛苦，易被病人接受。体内的放射性碘主要从肾脏排出，肾功能不良时，不宜行放射性碘治疗。胎儿3个月时，甲状腺就有浓集碘的功能，胎儿甲状腺激素对胎儿的神经系统的分化和成熟有重要的意义，故孕妇禁忌同位素治疗。
            　　副反应：治疗后甲减发生率较高，随时间延长，甲减的发生率也随之上升。
            　　(二)碘剂在甲亢手术前的准备
            　　高浓度碘在甲状腺内可以引起甲状腺血管炎，造成血管机化，同时使甲状腺变硬、缩小，这样使手术操作容易，减少术中出血。手术前病人每次服卢戈(Lugol)氏液10～20滴，8小时一次，共1～3周，为避免逸脱现象发生，应同时服用抗甲状腺药，直至手术前停药。
            　　(三)碘剂治疗甲状腺危象
            　　当我们从饮食中摄取少量的碘(100～250μg)时，不会影响甲状腺摄I131率，也不影响甲状腺内的有机碘和T4或T3的生成。当一次服大量的碘(mg以上)，甲状腺内高浓度的碘可以抑制碘的有机化，MIT/DIT比率增加，同时还抑制溶酶体酶的活性，抑制甲状腺球蛋白水解，抑制了甲状腺滤胞腔内甲状腺激素的释放，这种抑制有机碘和甲状腺激素生成、释放作用的关键为甲状腺内高浓度的有机碘。
            　　这种效应暂时抑制了甲状腺内甲状腺激素生成和释放，但这种抑制作用是暂时的，在健康人由于血清甲状腺激的下降，TSH升高，**甲状腺激素生成达到代偿。同时由于甲状腺的自身反馈作用，使碘向甲状腺内的转移减少，甲状腺内碘的有机化减少，Wolff-Chaikoff效应不再发生，称为“逸脱”现象。
            　　这种大剂量碘的急性的效应在临床上常被用来处理甲状腺危象。口服饱和碘化钾5滴或Lugol氏液10～20滴，8小时一次；或静脉输碘化钠0.5～1.0克，溶在1000mL
            的5%葡萄糖溶液中缓慢输入。使血清甲状腺激素迅速下降，这种效应只能维持短时间，2～3周后发生逸脱现象，即使再用大剂量碘也不再抑制甲状腺激素的生成与释放。
            　　为防止这种逸脱作用，在服用大剂量碘前1小时先服用抗甲状腺药物，然后再服用大剂量碘，利用硫脲类药物抑制过氧化酶活性的作用，防止甲状腺内大量的碘生成甲状腺激素，避免了逸脱后甲状腺内大量甲状腺激素释放入血。