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本帖最后由 白衣天堂 于 2010-4-17 19:25 编辑
【一般资料】:谢某,男,68岁,汉族,农民。
【主诉】:头晕乏力6小时。
【病史】:患者缘于6小时前无明显原因出现头晕乏力,无头痛,无出汗,无畏冷,发热,无恶心,呕吐,无腹痛,无咳嗽。精神稍差,昨晚睡眠尚可,早上解大便1次正常,小便正常。 既往病史:1年前出现脑梗,留有左侧活动不利,服用拜阿司匹林每日100MG至今。无糖尿病史,无高血压史,无肝炎结核史,无手术、外伤、及药物过敏史。有吸烟每日10支,无饮酒。家族中无遗传性及传染性疾病史。
【体格检查】: T36.8℃ P110次/分 R20次/分 BP100/60mmHg 发育正常,营养中等,神情语明,查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑,全身浅表淋巴结未触及,头颅无畸形,眼睑无水肿,结膜未充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳鼻外观无异常,口周无发绀,咽无充血,扁桃体不大;颈软,无抵抗;气管居中,甲状腺不大,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,无血管杂音;胸廓对称,无畸形,触诊语颤均等,无增强及减弱,两肺叩清音,肺肝浊音界位于锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心律110次/分,律齐,各瓣膜区听诊无病理性杂音。腹软,无压痛,反跳痛,肝脾未触及,肛诊无血性分泌物。右侧上下肢肌力,肌张力正常,左侧上肢肌力3级,肌张力稍高,左侧下肢肌力4级,肌张力正常。生理反射存在,病理反射未引出。
【辅助检查】:无。
【讨论】这种病人在基层没有辅助检查的情况下,你考虑什么病?如何处理?询问病史还要注意什么? |
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