请大家会诊，如何诊断及治疗

s****9

患者，男性，60岁，煤矿退休工人。

主诉：进行性排尿困难7年，加重伴血尿2天。

患者于7年前无明显诱因的出现尿频、尿线变细、尿时费力、尿程缩短，有尿不尽感，夜尿次数增加，4-5次/晚，当时未引起重视，自认为是“前列腺增生症”，在家间断性自服中药后（具体不详）症状无明显缓解而停止治疗。此后，上述症状呈进行性加重，两年前因尿痛尿频外院行B超检查诊断为膀胱结石，并在膀胱镜下取出数枚黄豆大小的结石。三个月前，无明显原因的出现全程肉眼血尿，在当地诊所给予消炎药物（具体名称及量不详）治疗十天后消失。两天前，血尿症状再次发生，并伴有轻度尿痛，经休息观察后无明显缓解，前来我院就诊，并以“血尿待查、贫血”收住我科。患者自发病以来精神较差，疲乏无力，食欲欠佳，睡眠不良，大便正常，体重无明显减轻。入院查体：

T36.8℃，P76次/分，R18次/分，BP130/80mmHg

发育良好，营养中等，自动**，神智清楚，表情淡漠，双眼睑轻度浮肿。心肺腹（—）。

双肾区曲线对称，局部无压痛及叩击痛，双侧肾脏均未扪及，无血管杂音。沿双侧输尿管走向无压痛，未扪及肿块。耻骨上膀胱区略膨隆，有压痛。**呈男性分布，**发育正常，无包茎，尿道口无异常分泌物，阴囊正常，双侧精索无静脉曲张，输精管光滑，睾丸在阴囊内，不肿大，质地适中，无触痛。直肠指检：前列腺体积增大，Ⅱ°增生，中央沟消失，质地中等，未触及明显结节及包块，表面光滑，边界清楚，无压痛

B超：前列腺51x31x31mm大小，回声均。膀胱内占位伴结石。双肾积水，输尿管扩张。

CT 双肾积水，膀胱内未见异常（膀胱镜之后的检查）。

各项检查回报：胸片、心电图正常，凝血4项、丙肝抗体、乙肝三系统、梅毒螺旋体抗体均正常。血常规示WBC3.58X10~9/L，RBC1.41X10~12/L，HGB40g/L,尿常规示WBC(UF)375.5/UL,RBC27503.30/UL,PH值6,生化检查示，白蛋白31g/L,肌酐839umol/l,尿素氮52.25mmol/l，尿酸523umol/l,血钠134.4mmol/l,血钙1.95mmol/l.血K正常。中段尿细菌培养+药敏：大肠埃希氏杆菌，对庆大霉素中敏，太能高敏。

膀胱镜检查：膀胱镜顺利放入膀胱，导出残余的血性尿液约100ml,镜下可见，膀胱内填充了约50ml的血凝块，将血凝块完全冲出膀胱后可见，膀胱粘膜肥厚，有小梁形成，有少量的机化血块与膀胱壁相粘连，无法冲出，未见结石及新生物，两侧输尿管开口正常，但排尿明显缓慢，由于膀胱内出血致视线不清，无法观察尿液的颜色变化。膀胱颈后唇抬高，前列腺两侧叶稍增大，可见出血。

1.诊断

2.治疗

3.进一步的检查

问题：引起双肾积水的原因，是否要做IVP检查，泛影匍胺的剂量多大，有没有禁忌症。

y****g

1.前列腺增生并出血2.慢性膀胱炎3.慢性肾功能不全4.重度贫血。积水估计是前列腺增生引起的，应留置导尿通畅引流，持续冲洗。若肾功能不恢复，必要时透析，少量多次补血。

u****t

首先有几个问题：
1、表情淡漠，双眼睑轻度浮肿，疲乏无力，食欲欠佳，从什么时间开始？（初步确定肾衰发生或严重的时间）
2、生命体征数据是否准确？尤其是心律、血压。（肾功能不全到如此程度不大可能是正常的）
3、血钾真的是正常的？CO2CP呢？（肾功能不全到如此程度不大可能是正常的）
4、前列腺中央沟消失，横径大于5CM应是Ⅲ°大。
5、膀胱镜见膀胱颈后唇抬高，是否是中叶增生，还是膀胱颈纤维化抬高？

所提供病历资料病显示病例特点：
1、老年男性。
2、进行性排尿困难7年，间断肉眼血尿3个月，复发2天。
3、耻骨上膀胱区略膨隆，有压痛。
4、直肠指检：前列腺Ⅲ°增大，中央沟消失，质地中等，未触及明显结节及包块，无压痛
5、B超：双肾积水，输尿管扩张。前列腺51x31x31mm大小，回声均。膀胱内占位伴结石。
CT 双肾积水，膀胱内未见异常（膀胱镜之后的检查）。
6、血常规WBC3.58X10~9/L，RBC1.41X10~12/L，HGB40g/L,
尿常规示WBC(UF)375.5/UL,RBC27503.30/UL,PH值6,
生化肌酐839umol/l,尿素氮52.25mmol/l，尿酸523umol/l,血钠134.4mmol/l,血钙1.95mmol/l.血K正常。
中段尿细菌培养+药敏：大肠埃希氏杆菌，庆大霉素中敏，泰能高敏。
7、膀胱镜检查：膀胱镜顺入膀胱，残余的血性尿液约100ml,镜下可见，膀胱内血凝块，膀胱粘膜肥厚，有小梁形成，未见结石及新生物，两侧输尿管开口正常，但排尿明显缓慢。膀胱颈后唇抬高，前列腺两侧叶稍增大，可见出血。

初步诊断：前列腺增生并出血
          慢性尿潴留
          肾后性肾功能不全
          泌尿系感染
          重度贫血

诊疗计划：1、留置导尿，解除膀胱出口梗阻，保持导尿管通畅。
          2、应用敏感抗菌素抗炎控制感染。
          3、纠正或者预防离子紊乱、酸中毒，成分输血改善贫血、营养支持治疗。
          4、动态监测肾功能指标。
          5、肾功能恢复或好转后，择期行TURP手术。

问题：1、引起双肾积水的原因应考虑为膀胱出口梗阻，IVP检查没什么必要，并且肾功能不全为其禁忌症。
           2、既然无高血钾及心功能不全，暂无急诊血液透析治疗指证。考虑血透治疗有血液进一步丢失可能，加重贫血。故，如透析，必须输血。

z****u

PSA应该查一下

L****3

尿流动力学检查

t****d

留置尿管，输血，监测肾功能，抗菌药。

s****9

患者经过留置导尿、利尿抗炎、多次输血等治疗一周后，病情无明显好转，肾功能未见恢复，于入院后第8天治疗无效死亡。死亡原因为多脏器功能衰竭。

l*q

你的问题uroarzt已经回答的很详细，个人强调一下，患者双肾积水问题，还是考虑下尿路梗阻所致，可以向膀胱内注入造影剂及盐水，然后拍片，如果双侧输尿管显影，就可以定诊了，无需做IVU检查。

d****e

入院后没立即导尿，超声残余尿多少？若都没有，根据膀胱境导出100ML，双输尿管扩张及双肾积水，考虑有可能合并双输尿管梗阻，肾后性肾衰。急诊处理一、1可导尿观察肾功能及尿量变化，2对症处理如输血等，及完善相关检查CTU，MRU等。二、如肾功能不好转尿少及仍有肾积水，可以：1急诊行肾造瘘术。2急诊行输尿管镜下探查，可置DJ管。3血透等。
总之要是由于肾后性肾衰及处理好导致死亡可惜了。