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女,5岁。因反复咳嗽、发热2周入院。患儿2周前渐起咳嗽,为阵发性干咳,伴发热,体温高达40℃,无抽搐,小便正常,大便干结难排,胃纳差。在当地医院门诊给予青霉素治疗未见明显改善而收入院。当时体格检查:体温39.5℃,呼吸26次/min,脉搏106次/min,急性病容,神清,皮肤无黄疸、无皮疹、无瘀点瘀癍及出血点。咽充血明显,双扁桃腺Ⅱ~Ⅲ度肿大,未见化脓,两肺呼吸音粗,可闻及少许干、湿啰音。心音有力,律齐,心律106次/min,腹平软,肝、脾肋下未及。
实验室检查:WBC 12.5 X10/L,GR 60%,LY 32%,MO 8%,Hb 118g/L。大小便常规正常,ESR 14mrn/h,肥达氏反应、外斐氏试验阴性。胸片示两肺纹理增多模糊。
入院初步诊断:支气管肺炎
诊治经过:患儿入院后给予氨苄西林--氯唑西林及炎琥宁抗炎及其他对症治疗,患儿仍发热,咳嗽加剧。体温波动在38℃~40.2℃。入院第三天肝、脾均在肋下可触及,有轻压痛。谷丙转氨酶90IU/L,谷草120U/L。当时资深医师查房分析:患儿持续高热、咳嗽症状及胸片改变较肺部体征明显,青霉素抗炎治疗效果不佳,考虑患儿为支原体肺炎可能性大,肝、脾肿大为其肺外表现。但实验室检查冷凝集试验、MP-lgM、MP-PCR阴性,不支持支原体肺炎的诊断。后经科室讨论请传染科会诊,建议复查肥达氏试验,结果回报O凝集价为l:320,H凝集价为1:160,血培养伤寒杆菌生长,确诊为伤寒。即予罗氏芬、泰利必妥治疗6天后体温基本恢复正常,咳嗽渐减,肝、脾回缩。
经验教训:随着不典型伤寒的增多,临床个例报道亦增多,均显示伤寒的误诊率近年增高。支气管炎和支气管肺炎是小儿伤寒最常见的并发症。本例患儿以肺部症状为主,早期仅诊为肺炎,以后出现肝、脾增大。又误以为是肺部疾病的肺外表现。因此提醒广大儿科医生对于持续高热的患儿,第1次肥达氏反应阴性,仍不能排除伤寒,尤其是发热的第一周内。 |
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