不典型伤寒

苍****仲

女，5岁。因反复咳嗽、发热2周入院。患儿2周前渐起咳嗽，为阵发性干咳，伴发热，体温高达40℃，无抽搐，小便正常，大便干结难排，胃纳差。在当地医院门诊给予青霉素治疗未见明显改善而收入院。当时体格检查：体温39.5℃，呼吸26次／min，脉搏106次／min，急性病容，神清，皮肤无黄疸、无皮疹、无瘀点瘀癍及出血点。咽充血明显，双扁桃腺Ⅱ~Ⅲ度肿大，未见化脓，两肺呼吸音粗，可闻及少许干、湿啰音。心音有力，律齐，心律106次／min，腹平软，肝、脾肋下未及。
实验室检查：WBC 12．5 X10/L，GR 60％，LY 32％，MO 8％，Hb 118g／L。大小便常规正常，ESR 14mrn／h，肥达氏反应、外斐氏试验阴性。胸片示两肺纹理增多模糊。
入院初步诊断：支气管肺炎
诊治经过：患儿入院后给予氨苄西林--氯唑西林及炎琥宁抗炎及其他对症治疗，患儿仍发热，咳嗽加剧。体温波动在38℃~40.2℃。入院第三天肝、脾均在肋下可触及，有轻压痛。谷丙转氨酶90IU/L，谷草120U/L。当时资深医师查房分析：患儿持续高热、咳嗽症状及胸片改变较肺部体征明显，青霉素抗炎治疗效果不佳，考虑患儿为支原体肺炎可能性大，肝、脾肿大为其肺外表现。但实验室检查冷凝集试验、MP-lgM、MP-PCR阴性，不支持支原体肺炎的诊断。后经科室讨论请传染科会诊，建议复查肥达氏试验，结果回报O凝集价为l：320，H凝集价为1：160，血培养伤寒杆菌生长，确诊为伤寒。即予罗氏芬、泰利必妥治疗6天后体温基本恢复正常，咳嗽渐减，肝、脾回缩。
经验教训：随着不典型伤寒的增多，临床个例报道亦增多，均显示伤寒的误诊率近年增高。支气管炎和支气管肺炎是小儿伤寒最常见的并发症。本例患儿以肺部症状为主，早期仅诊为肺炎，以后出现肝、脾增大。又误以为是肺部疾病的肺外表现。因此提醒广大儿科医生对于持续高热的患儿，第1次肥达氏反应阴性，仍不能排除伤寒，尤其是发热的第一周内。