求一份冠脉搭桥手术协议书模板

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手  术  同  意  书
病人姓名：      性别：   年龄：   科别：     病案号：
术前诊断：
手术名称：
本病例手术中和手术后可能发生的以外情况、并发症及危险性：（以下情况致残或致死）
1、体外循环意外（水及电解质、酸碱平衡紊乱；气栓；栓塞；血液破坏）
2、围手术期及其他部位梗塞；出血或栓塞（血栓，动脉硬化斑块，肿瘤脱落）
3、术中损伤周围脏器，（气胸，血胸，胸腔积液，神经损伤）；
4、术中、术后室速、室颤、心跳骤停等严重心律失常；
5、术后呼吸功能，肾功能，肝功能等多脏器衰竭；
6、感染性心内膜炎；胸骨、纵隔感染，伤口感染，延期愈合，不愈合；
7、患者术中、术后出现精神症状，ICU综合症；
8、体外循环后心脏不复跳，不能脱离体外循环机；
9、术中取大隐静脉，引起下肢水肿可能；
10、非体外循环术中出现意外情况，改用体外循环；
11、麻醉意外；
12、围术期心肌梗塞；
13、术中大出血，休克，死亡；
14、术中使用鱼精蛋白，鱼精蛋白过敏致过敏性休克；
15、术后低心排，心衰；
16、术后出血，心包填塞，需开胸止血，因情况紧急，故不再另行通知家人；
17、心包切开综合症；
18、术中损伤传导束，房室传导阻滞，需加用临时或永久起搏器；
19、搭桥远期通畅率个体差异较大，存在吻合口远期狭窄的可能；
20、其他术前难以预见的情况发生。
负责谈话医师：                         谈话时间：
病人家属或组织签署意见：
病人家属或组织代表签字：               与病员关系：
家属或组织代表通讯地址及联系电话：

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