七嘴八舌话病历的书写活动之主诉

杏**春

病历书写的主诉有什么要求？主诉中的“伴”和“并”是否有区别？为什么？

y****0

要求
主诉是患者自述自己的症状或（和）体征、性质，以及持续时间等内容。主诉要求精炼准确；尽量使用病人自己描述的症状，不易使用用诊断用语；要与现病史一致；遵循客观、实事求是的原则。
主诉中的“伴”和“并”有区别，伴是指伴随的症状。并是指并发的疾病。

冷*

说明一点，主诉中的“伴”其实有个甄别诊断，所伴随的症状应与该疾病相关。而“并”一般在主诉中不多见，除非是个连续的并发疾病，如高热后的惊厥等。
还有一种，如腹痛2h，并进行性加重1h，这个“并”属递进连接词，属另一回事。

凤**鹰

要求
主诉是患者自述自己的症状或（和）体征、性质，以及持续时间等内容。主诉要求精炼准确；尽量使用病人自己描述的症状，不易使用用诊断用语；要与现病史一致；遵循客观、实事求是的原则。
主诉中的“伴”和“并”有区别，伴是指伴随的症状。并是指并发的疾病。
yjb5200120 发表于 2013-4-2 14:48

                               
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    是啊，一般主诉不超过20个字，可以用患者的土语描述，比如心慌等。但医生必须用医学术语，写作心悸。

绿**涯

主诉是病人的主要诉说部分，看病的主要原因，要求简单扼要，一般不超过20字，但真要写得准确还是很有学问的。伴于并不同，如“高热伴头痛两天”，伴表示伴发症状，是较常用的词汇，而并字极少用。另主诉要有主要症状和时间，不能有体征、病名等

杏**春

如果我跟帖能上十五楼，我再来回答一下。

清****5

回复 6# 杏林之春


补充一下：
1，主诉是住院病历中第一项内容，好的主诉需精炼准确；可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语；要与现病史一致；遵循客观、实事求是的原则。
       A主诉要精练准确,症状不能太多，不要超过20个字

       B书写时间的数字要统一选用[根据相关法规进行屏蔽]式
       C要能反映出第一诊断的疾病特点,描写的内容要和现病史一致。
2,    主诉中用伴的时候较多，是伴随症状的意思，一般是同一疾病的不同症状，同时发生，可用“伴”一字，如腹痛伴呕吐
    用并的时候似乎少一些，一般表示不是同一疾病的2个症状时用，如头晕并腹痛3小时。


       以上仅代表个人观点。

   

飞**玉

主诉中的“伴”和“并”有区别，伴是指患者自述伴随的症状比较轻。并是指患者自述疾病的症状一样重。

凤**鹰

回复 7# 清澈1975


    严重支持

凤**鹰

主诉是病人的主要诉说部分，看病的主要原因，要求简单扼要，一般不超过20字，但真要写得准确还是很有学问的。伴于并不同，如“高热伴头痛两天”，伴表示伴发症状，是较常用的词汇，而并字极少用。另主诉要有主要症状和时间，不能有体征、病名等
绿漫天涯 发表于 2013-4-2 17:33

                               
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    就是