小儿四肢常见疾病疼痛特点与诊断

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小儿发育尚未健全，在生理或病理发展上有其独特性；加上小儿不能正确表达出病史、症状等，故在诊断上有一定的困难。本文对小儿四肢常见疾病的特点予以总结，目的以加深大家对其认识；希望有助于正确判断与治疗，减少误诊或漏诊率。现分别概述如下：
一、小儿骨关节感染
小儿皮肤抵抗力较弱，易患痱疹、疥肿等，牙齿疾病较多；上呼吸道疾患也较多。故增加了血液感
染的机会，如菌血症或败血症。加上小儿骨骼发育的特点，其感染率就明显高于成人。
1.急性血源性骨髓炎(Acute hematogenous osteomylitis) 小儿骨的干骺端血管曲迂、脉袢较多，故血流
缓慢。当血液感染细菌后，易停留在干骺端，可引起骨及其附属组织的感染。
疼痛特点：局部持续性疼痛，拒触拒摸，早期出现避痛性跛行，渐出现患肢活动减少或不敢活动，被
动时剧痛。如脓肿穿破骨膜，因骨内压力降低而疼痛可明显缓解。
临床要点：（1）潜在感染灶的存在，如疥、龋齿及上呼吸道感染等；
（2）高烧寒战、呕吐或脱水；
    （3）患肢局部持续性剧疼，皮温高；骨干骺端深压痛；
    （4）患肢病灶处软组织环周肿胀，但一侧偏重；
    （5）临近关节反应性肿胀或积液，但可活动；
    （6）病情严重则出现病理性骨折。
诊断：病史、体征+分层穿刺+涂片及菌培+X光片或核素扫描
2.急性化脓性关节炎(Acute suppurative arthritis)：好发于1-3岁儿童，以髋关节为常见，其次为膝及
肘关节。主要为血源性、临近骨的感染或直接污染等。金葡菌最为多见。
疼痛特点：起病急，主诉关节部位疼痛明显，疼痛性跛行或不能负重；关节屈曲，拒触拒按；轻微活
动关节，可出现剧痛。
临床要点：（1）有潜在感染灶或外伤史；
    （2）高烧（T 40 0C ）等中毒反应；
    （3）关节肿胀，皮温高，触痛明显；
    （4）关节功能明显障碍，被动剧痛；
    （5）关节呈半屈曲状态（肌肉挛缩）。
诊断：全身症状+体征+穿刺、涂片、菌培+血象。
3.骨关节结核(Tuberculosis of the bones and joints)：
疼痛特点：骨关节早期为间歇性、固定关节部位肿痛（除髋关节疼痛可放射膝内则外）, 疼痛较轻；
极少数急性发病者，出现剧痛，以夜间为甚。晚期疼痛较重并伴有关节畸形；特殊睡眠**或行走姿势，强行改变而引起关节疼痛。
    临床要点：（1）幼儿好发，多见体弱、多病、营养不良者；
             （2）可能未接种过卡介苗；
             （3）骨或关节为继发感染，原发灶多在肺部（95%）；
             （4）慢性病程，伴中毒症状如低烧或午后潮热、盗汗等；
             （5）寒性流注脓肿形成；
             （6）晚期骨关节功能障碍、僵直及肌肉萎缩等。
     诊断：临床+穿刺涂片、菌培、PCR+关节镜检+X光片或MRI检查
     早期诊断较为困难，凡骨关节疼痛达两周以上而不能用炎症解释者，需拍X 光片等。

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二、骨肿瘤及瘤样病变
1.骨样骨瘤(Osteoid osteoma)：属良性肿瘤。好发年龄5～25岁时发现，多发生在股骨和胫骨。
疼痛特点：单以疼痛为就诊的主要原因。早期疼痛较轻，为间歇性，随着病程发展，疼痛逐渐加重，
可为持续性；夜间明显，口服阿司匹林等止痛药有效。压痛点多在骨干一侧。
临床要点：（1）病变多发生在骨干的皮质；
     （2）疼痛部位无红肿；
     （3）可伴有跛行，但关节一般不受累；
     （4）X光片显示病灶常位于长骨皮质骨内、骨膜下或近髓腔处，呈瘤巢样改变。
诊断要点：临床+X光片+CT
2.骨囊肿(Bone cyst)：为发生在骨内局限性破坏性的肿瘤样病变。常见于10岁的儿童，原因不明，有
人认为是外伤后髓内血肿吸收所致。
疼痛特点：无明显疼痛或仅有轻痛，发生骨折时可出现剧痛。
临床要点：（1）可无任何症状；
      （2）或仅出现骨骼部位的酸痛、不适；
      （3）偶尔在拍片中发现；
      （4）轻微外伤可发生病理性骨折，经拍片后查出；
诊断：X线检查+鉴别
3.骨肉瘤：(Osteosarcoma)是儿童中最常见的恶性肿瘤，好发于10-20岁，以15岁最多见。男性多于
女性两倍。50%发生在股骨下端，20%在胫骨上端。
疼痛特点：疼痛为最早出现的症状，初期多为间断性隐痛，继而转为持续性剧痛，活动后或夜间加
剧，一般止痛药难以奏效。患肢可出现避痛性跛行。
临床要点：（1）临近关节处出现肿块，增长迅速；
     （2）疼痛明显，夜间为甚；
     （3）皮温略高，表面静脉怒张；
     （4）跛行，关节功能逐渐受限，但关节被动活动有一定范围；
     （5）远处可发现转移病灶。
诊断：临床+X光片、CT或MRI+活检
4.尤文氏瘤（Ewing’s sarcoma）：在儿童恶性肿瘤中占第二位，多见于10-15岁，男多于女2倍，好
发于股骨、胫骨、肱骨等。
疼痛特点：疼痛为常见的主诉，早期常表现为间歇性轻痛，迅速发展为持续性剧痛，随着疼痛的加剧
而出现局部肿块，伴红、肿、热、痛的炎症表现。局部压痛明显。
临床要点：（1）起病急，疼痛明显，夜间为甚；
        （2）伴有发烧（37.5-38.5 0C），乏力、贫血及食欲减退等，
（3）白细胞升高(可高达10-30×109/L),血沉增快,本-周氏实验阳性；
         （4）局部肿胀，皮温高，压痛显著；
         （5）X光片有独特的骨膜葱皮样增生；
         （6）相似骨髓炎样表现，需要鉴别。
诊断要点：临床+X线CT+活检

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三、慢性损伤
1.腱鞘炎(Tenosynovitis)：指腱鞘的无菌性炎症。多发生在拇指，其次在第二、三指。也称弹响指或弹
响拇。在小儿多数为先天性。
疼痛特点：屈指弹响伴掌指关节掌则轻痛及轻压痛。
临床要点：（1）患指屈曲后伸直困难；
       （2）用力屈曲可出现弹响或不适；
       （3）掌指关节处隆起，并有压痛。
诊断：病史+体征
2.腱鞘囊肿及掴窝囊肿(Ganglion and Popliteal cyst)：腱鞘囊肿一般发生在腕背或踝部，掴窝囊肿多在
腓肠肌内侧头，两者内容物均为胶冻样液体。
疼痛特点：局部囊性肿块随关节活动可出现胀痛或不适，但疼痛不影响关节活动。
临床要点：（1）在关节处偶然发现包块；
      （2）多数患儿有反复关节运动史；
      （3）肿块呈半圆性、囊性，一般疼痛不明显；
      （4）肿块逐渐增大，局部无炎性表现；
      （5）肿块边界清楚，无移动。
诊断：病史+体征+B超
3.注射性臀肌挛缩症(Injected contraction of gluteal muscles)：是一种慢性医源性损伤，多见于儿童体弱、
多病，有反复肌肉注射史；如青霉素钾盐或配用本甲醇无痛水等。一般累及**。
疼痛特点：直立无明显疼痛或不适，蹲位时可出现臀部胀痛或不适，随着蹲起活动增加臀部不适或
疼痛也会增加。
临床要点：（1）反复臀肌注射史；
      （2）步态呈外旋外展状，即“八字”步；
      （3）双膝并拢不能下蹲，双膝分开即可，即所谓“划圈征”；
      （4）尖臀，臀部可见沟样下陷；
      （5）侧身屈髋→内旋→伸直时，可闻及髋部弹响；
      （6）臀部可触及硬条索带。
诊断：病史+体征

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四、骨软骨炎(Osteochondritis)
   该病在小儿中较为常见，尤其在下肢疼痛中占比例较大。
1.股骨头骨软骨炎（Osteochondritis of the femoral head or Legg-perthes disease）:也称股骨
头无菌性坏死、股骨头缺血性坏死、扁平髋。多见于4-8岁，男:女约4：1。10%为双侧，女孩预后较差。病理分四期；即滑膜炎性期（约1周）、缺血坏死期（数月或数年）、碎裂期或恢复期（2-3年）、愈合期或末期。
疼痛特点：早期（I-II期）出现慢性疼痛伴步态异常或间歇性跛行，患儿常诉髋部或大腿不适或劳累，
疼痛可向膝部或大腿内侧放射。疼痛明显时，可出现下蹲困难内收肌及髂腰肌挛缩。晚期（III-IV）疼痛可明显减轻或无痛性跛行，髋关节功能基本正常。
临床要点：（1）无名原因的跛行，下蹲困难；
      （2）诉说膝内侧疼痛，但无局部压痛；
      （3）患侧髋中心压痛，髋内、外旋可诱发疼痛，或活动部分受限；
      （4）晚期患儿疼痛减轻或无症状，患肢肌萎缩或下肢短缩，髋关节活动轻度受限或正常。
诊断要点：X光片+核素扫描+CT或MRI
2.胫骨结节骨软骨炎（Osgood Schlater）：多见于8-15岁，男多于女，单侧多见。与股四头肌牵拉
有关。
疼痛特点：运动后胫骨结节处出现局限性疼痛，局部肿起，可有压痛或叩击痛。下蹲或上下楼时可诱
发疼痛。休息几日疼痛缓解或消失。
临床要点：（1）患儿喜欢剧烈运动，如踢球等；
             （2）一般生长发育较快，比实际年令大；
             （3）胫骨结节隆起，肿痛，运动后更明显；
             （4）继续运动，肿块逐渐增大；
             （5）重者其骨四头肌萎缩、无力及跛行。
             （6）胫骨结节压疼及叩击痛。
     诊断：病史+体征+X光片

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五、下肢无名原因疼痛
1.生长痛：原因不明，可能与生长过快、过度疲劳、天气变化或微量元素不足等有关。
疼痛特点：疼痛常出现在膝关节上下，酸痛或刺痛，多数发生在傍晚或睡前，疼痛多持续几分钟，
很少超过一小时。疼痛无明显固定部位，不伴有红、肿、热、痛，可在热敷下或轻度**下很快消失。
临床要点：（1）不定期、间歇性、突发性肢体痛；
     （2）常出现在膝关节上、下或小腿；
     （3）疼痛持续时间短，几分钟至几小时；
     （4）多发生在下午或睡觉时；
     （5）局部无任何炎性表现，检查无阳性体征；
（6）痛过后一切恢复正常。
（7）患儿常喜欢跑跳，饮食欠佳或挑食如少食蔬菜等。
诊断：病史+体征+鉴别
2.一过性髋关节滑膜炎：也称急性髋骨节暂时性滑膜炎。原因不明，可能有轻微伤史、上呼吸道感染
等。多见5～10岁，5岁左右常见，以单侧关节多见，男多于女。
疼痛特点：急性髋部疼痛或向大腿内侧及膝部放射，痛性跛行，髋关节功能轻度受限。疼痛可在数小
时或几日消失。
临床要点：（1）急性起病，多数无明显原因或有轻度的外伤、上感史；
        （2）跛行，伴膝内侧或髋关节疼痛；
        （3）疼痛持续时间数小时或几日；呈现“一过性”消失；
        （4）髋关节内外旋转、外展可诱发疼痛或活动轻度受限，但屈伸正常；      
        （5）预后良好。
诊断：病史+体征+鉴别

[ 本帖最后由 zzxin 于 2009-4-19 21:14 编辑 ]

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六、结缔组织疾病
1.风湿热(Rheomatic fever)：是一种常见的反复发作的急性或慢性全身性胶原组织炎症，以心脏、关
节受累为主，其活动阶段称为风湿热。本病好发于5-15岁。北方多见。主要侵犯膝关节，其次为踝关节。
疼痛特点：（1）近期（1-4W）有上呼吸道感染等史，尤其是溶血性链球菌；
      （2）伴发热或心脏等受累；
      （3）游走性关节痛，可表现为红、肿、热、痛，压痛；
      （4）可伴有肢体皮下结节或红斑、舞蹈病等。
      （5）病愈后可留有心脏等疾患，但不留有关节畸形。
诊断：临床+化验（BT、 ESR、 ASO 、CRP、IGM、IGG）+心电图+鉴别
2.类风湿性关节炎：（Rheumatoid arthritis）系全身性结缔组织疾病，主要表现为全身性自身免疫性疾
病，以慢性滑膜炎为特征。平均发病年令为6岁，女 多于男。
疼痛特点：关节疼痛为主，伴关节肿胀、积液、皮温轻高、功能受限。晚期可有关节持续性疼痛及关
节畸形、功能障碍。
临床要点：（1）受累关节多见于腕、膝、指（趾）关节，多呈游走性或对称性；
      （2）小儿多见消瘦、贫血、食欲低下；
      （3）近期可有感冒、受凉、受潮等；
      （4）多关节起病，关节肿胀、疼痛、僵硬或晨僵；
      （5）病史长，一般会留有后遗症；
      （6）可伴有肝脾重大，皮疹及眼部炎症等；
      （7）X光片可显示关节间隙狭窄、骨面囊性变及骨质疏松。
      （8）STILL病除关节症状外还伴有发热（37-41oC）寒战等。
诊断：临床+化验（BT、RF、ESR、ASO、CRP、HLA-B27）+X光片

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七、外伤性骨折与脱位
    疼痛特点：剧烈疼痛，疼痛自卫性肌挛缩及功能障碍，触摸局部或叩击远端可使疼痛加剧。
    临床要点：（1）有外伤史；
              （2）局部肿痛、压痛；
              （3）畸形或弹性固定，解剖部位失常；
              （4）有骨折音或骨擦感；
              （5）功能障碍，被动痛明显；
（6）纵向叩击痛或活动远段骨骼而引起受伤部位剧痛。
    诊断：病史+临床+X光线或CT

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