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这个病人不是我的,但是全科还是比较关注的,因为这个病人真的把大家都弄糊涂了,请大家看看,说说关于诊断治疗的看法
谢谢大家!
姓名:小刚(化名) 宗教信仰:无
性别:男 文化程度:高中肄业
年龄:19岁 工作单位:无
婚姻:无 民族:汉族
职业:无
主诉:情绪低落14月余,兴奋话多,易激惹,行为紊乱,睡眠差一个半月,加重2天
现病史:患者2007年4月中旬起无明显诱因出现情绪低落,睡眠不好,称一睡着就做噩梦。自己虽然学习很刻苦但一到考试的时候脑子就一片空白,考不好。曾经偷偷的和哥哥说:觉得活着没意思,但无**观念和行为。并因此休学,家属带到我院门诊看病,诊断为:抑郁症,给予:乐友等药物治疗,具体剂量不详。因服药不到一周出现睡眠过多,行走不稳,家属私自停药。并带患者到本市某医院看中医,给予针灸治疗约一个半月后好转,睡眠改善,能帮父母做些家务。2007.9复学,学校安排其上高二,患者因感觉学习吃力继续休学,能帮母亲做些小买卖如卖元宵等,在游戏厅打工,能胜任工作,但曾和同事说过:我上班也不累,同事关系也可以,我怎末就不像你们那样高兴呢。家属因其不影响工作而未引起重视。2008年父母离婚患者由母亲抚养,未见患者出现情绪波动。2009.06.20起逐渐出现兴奋话多,讲话条理性差,睡眠少,爱玩电脑游戏,经常白天睡晚上玩,自觉脑子很聪明,曾写游戏脚本在网上卖钱,并向其母炫耀说自己在网上也能挣钱,6月底症状加剧,称:“会双手写字,文武双全,会散打(幼时学过一段时间武术)”,易激惹,爱管闲事,别人吐痰,乱扔烟头也不行,捡别人扔的烟头烫自己的脑袋,乱花钱,在网上一次订两个手机,自己一个,母亲一个,说话没有条理性,不容易理解:“人要坐直了,有恒心,就做大人”。砸家里的物品,饮食差,睡眠少,7.15晚2点多突然抱起已过世爷爷的照片称要去大悲院,家属发现后将其追回。2009.07.16到我院门诊,诊断为:躁狂状态,服药:卡马西平0.2 bid,奥氮平5mg qn,佐匹克隆7.5mg qn治疗,服药后症状缓解,于2009.07.29复诊,调整药物为:卡马西平0.4 bid ,奥氮平2.5mg qn,服药2天后出现睡眠多,仅大小便起床,吃饭也要喊,家属担心继续服药出现意外而停服2天,患者遂出现兴奋话多,易激惹,自伤,伤人毁物行为,晚上不睡,家人无法管理于2009.08.03.9AM强制将患者送入我院。起病以来,无发热,昏迷抽搐发生,无二便失禁情况发生。
既往史:曾于5、6岁时被摩托车撞伤后脑勺,已愈,无后遗症,余无异常。
个人史:双胞胎,行二,母孕足月剖腹产,因母亲奶水不足,患者为奶粉喂养长大。幼时发育与同龄儿童无异,适龄入学,成绩好,同学关系可,高一下学期休学至今。邻里关系可,无不良嗜好,家中经济状况一般,母亲以卖菜为生,父亲喜欢饮酒赌博,父母因感情破裂于2008年离异,患者由母亲抚养。自幼聪明手巧,要强,遇事爱较真,婚恋生育史无。
家族史:二系三代无类似病史,否认近亲婚配史,无其他遗传性疾病史可询,家族中无性格怪异者。
体格检查:T 36.3℃ P 88次/分 R 20次/分 BP 115/80mmHg 余各系统检查未见异常。
精神检查:被家人强制送入病房,衣着尚整,年貌相符,意识清晰,接触被动不合作,思维奔逸,音联意联存在如:太着急,相煎何太急,煎荷包蛋等。语量多,语速快,很难将其打断,注意力不集中,随境转移,精神检查欠合作。自我评价高,称自己本事大,具体有何本事又说不清。表情不自然,情绪不稳定,易激惹,有时高声唱歌,有时大声骂人,躁动不安,行为冲动不计后果,有危险行为,自伤行为,毁物行为存在,无自知力,不承认自己有病,不安心住院。个人生活自理能力差,睡眠减少,饮食及个人卫生料理等需协助进行。未引出幻觉,妄想等精神病性症状存在,智能检查因患者不合作未进行。
辅助检查:血常规,尿常规,便常规无异常,心电图示:窦性心动过速,HR 108次/分,考虑与患者做心电图时,被约束挣扎有关,复查时心电图正常,余化验结果无明显异常。
入院后以丙戊酸钠、齐拉西酮治疗三周(现VPA1.4/d,齐拉西酮80mg/d),患者兴奋症状好转,出现言语、行为紊乱,常把病房的衣物,被单,枕套撕坏,问其原因,不回答。常打坐,并做一些类似瑜伽动作(患者曾练过武术,身体柔韧性很好),但不解释原因。精神检查:意识清楚,接触差,问答欠切题(感觉有时候不愿理你,有时候就很好),未引出明确感知觉障碍,思维联想散漫(不知道用什么词好,有时候患者存在音联义联,有时候感觉前言不搭后语,但是他愿意理你的时候尚能沟通),未引出明确持久的妄想内容(曾提过自己是被派来拯救人类的,后来就不说了,问他也不再提),情感不稳定(有时候高兴,并且有一定的感染力,发出会心的笑;有时候伤心,曾说自己做了对不起母亲奶奶的事,声泪俱下;更多时候对周围漠不关心,常坐在自己床上撕衣物或打坐等),无自知力。
[ 本帖最后由 继续沉默 于 2009-8-31 21:37 编辑 ] |
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