PCA的临床应用

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自七十年代病人自控镇痛(patient－controlled **gesia,PCA)开展以来，其技术渐趋成熟和完善，临床应用日益广泛，有关研究也更深入和细致，现将国内外有关研究新进展报道如下。
1.PCA的临床应用
PCA特色在于不同患者能根据自身镇痛需求，在一定范围内自行给药，最大限度地解决了个体的需求差异。近年来研究突出的特点是硬膜外PCA(PCEA)不同模式逐渐增多，区域神经阻滞PCA(PCRA)和珠网膜下腔PCA(PCSA)开始受到重视。
1.1 PCEA方式 PCEA与PCIA相比，药物用量小，止痛效果确切，作用时间持久且对全身影响相对较少，PCEA效果优良率达92.5～98.3％。Bpylan等[1]比较研究了腹主动脉瘤手术后PCEA与PCIA的镇痛效果以及对呼吸和心血管的影响，结果显示PCEA组气管拔管时间、休息和运动时的视觉模拟评分(VAS)以及需要护士额外静脉追加**的次数均比PCIA组少；但术后两组呼吸抑制、SpO2降低、心电图S－T段降低和ICU逗留时间无明显差异。Sinatra等[2]比较苏**PCEA和PCIA，结果显示两组的VAS评分相似，但PCEA组疼痛缓解更迅速；两组的苏**消耗量一致，但PCIA组呼吸抑制发生率更高。Wulf等[3]研究显示髋关节置换术后0.2％罗哌卡因PCEA与**PCIA相比，认为罗哌卡因PCEA比**PCIA更为优越，PCEA组VAS评分低，术后恢复室逗留时间短，**排气排便时间提前，恶心、呕吐发生率低。本院接受PCA治疗1万余例次，PCA的分布情况为硬膜外PCA占98.4％、静脉PCA占1.4％、外周神经阻滞PCA和皮下PCA各0.1％。
1.2 PCRA方式 PCRA的优势在于对机体影响小，安全性大、镇痛效果确切，逐渐在临床广泛应用(详见后述)。
1.3 PCSA方式 蛛网膜下腔PCA是PCEA效果不佳的一种替代方式。Kahatri[4]报道了一例38岁女性患者因宫颈癌转移至骶尾部、肛周顽固性疼痛，长时间采用PCEA失效后采用PCSA，镇痛效果好，提高了生活质量。Vercauteren[5]则研究了45例病人采用不同配方PCSA取得了满意的临床效果。
2.PCA的药物选择
2.1 PCA药代动力学特点　通过PCA装置所应用的镇痛药物剂量应与脑部或脊髓的受体相平衡及局麻药对外周神经或脊髓的阻滞或游离达到平衡，该过程的药物代谢动力学不能完全用传统的方法来评估。不同PCA药物代谢动力学参数和不同患者PCA药物代谢的差异决定PCA的设置，而PCA的不同设置与药物的药代动力学有很大关系，虽然这种关系还不是非常精确，其设置包括负荷剂量、背景输注剂量、病人自控给药剂量和锁定时间及单位时间最大**等。不同个体有效药物浓度治疗窗不同，其最低有效镇痛浓度(MEAC)可相差5倍[6]，不同PCA设置的最终目的是达到MEAC，不同PCA设置的镇痛效果不同；PCA期间负荷剂量的有无或大小、背景输注剂量的有无及最佳速率，不同病人自控给药剂量、锁定时间与镇痛效果存在差异。因为各研究中PCA采用药物不同，手术种类不同，术中麻醉方式不同，结论差异较大，有必要进行严格的大样本随机对照研究。
2.2 PCA选择的新型药物　罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，其中枢神经及心脏毒性较低，具有感觉神经和运动神经阻滞分离的特点，近几年术后PCEA应用报道逐渐增多。Bertini[9]认为罗哌卡因运动阻滞低，比布比卡因更适宜于术后PCEA。近期文献报道上腹部手术后采用0.2％罗哌卡因4～6ml/h背景输注能提供满意的镇痛效果，较早期用8～10ml/h剂量输注有所降低。国内研究0.2％罗哌卡因4～6ml/背景剂量输注加PCEA，能明显减少**PCA消耗，同时运动阻滞较少[10]。罗哌卡因运动阻滞程度小是其最大的优点，单独或联合**可达到可行走的硬膜外(walking epidural)镇痛目的。
***是一种弱μ受体激动剂，同时也能抑制去甲肾上腺素和5－HT的再摄取，此两种机制共同发挥镇痛效应，而后者起主要作用，因此其用于术后镇痛中安全性较大，激动μ受体而引起呼吸抑制的可能性较小。已有文献报道***用于PCIA或术后PCEA，用量较大，恶心呕吐不良反应较严重[9]。采用恩丹西酮能有效地预防和治疗恶心呕吐，但有研究认为恩丹西酮同时削弱***的镇痛作用，其原因可能因为恩丹西酮抗呕吐机制是中枢5－HT3受体拮抗剂，而抑制5－HT的再摄取是***起镇痛作用的主要机制之一[10]。Grond研究认为右旋***对映体镇痛效能较左旋对映体更强[11]。
3.PCA并发症及其防止
**类药物在发挥镇痛作用的同时能产生呼吸抑制、恶心、呕吐、尿潴留及皮肤瘙痒等不良反应；而局麻药硬膜外镇痛可能会导致低血压、心动过缓、运动受限和感觉障碍。Liu[12]报道1030例术后PCEA(0.05％布比卡因＋4μg/ml**)患者的副反应发生情况为：瘙痒16.7％、恶心呕吐14.8％、过度镇静13.2％、呼吸抑制0.3％、低血压6.8％、运动阻滞2％、感染1％。Wingfull[13]报道1057例术后PCEA(0.1％布比卡因＋5μg/ml**)共3858天的不良反应和意外事件，其发生情况为：瘙痒1.8％、恶心呕吐3.8％、过度镇静0.9％、严重呼吸抑制0.19％、低血压4.3％、运动阻滞0.1％、感觉障碍1.4％；硬膜外导管脱出5.1％、导管PCA泵连接脱落2.3％，穿刺点渗血2.2％、导管堵塞0.9％、单侧阻滞0.3％、穿刺点皮下肿胀0.2％、穿刺点皮下血种0.2％、PCA泵故障0.1％。静脉PCA因**类药物用量较大，瘙痒、恶心呕吐、过度镇静、呼吸抑制、胸壁僵硬、低血压等副作用发生率相对高一些，但不会出现运动阻滞、感觉障碍及硬膜外导管护理上的麻烦。合理的平衡镇痛，联合用药或预先镇痛可望提高PCA效果，如：不同**类药物、**类与局麻药联合以及联用α受体阻滞药、**、NSAIDs等药物，有助于提高镇痛效果，减少各自的剂量，减少不良反应。
4.新型PCA技术
计算机技术与静脉**物药代动力学的深入研究、结合产生了靶控输注(Target－controlled infusion,TCI)技术，使麻醉医师也如对吸入**一样能预知病人体内静脉**物浓度及其相应的效应，可最大限度地实现个体化给药。国外学者尝试将TCI技术用于PCA，并开展了相应的研究工作。心脏手术后将**TCI技术应用于病人PCA(PCA－TCI)，其镇痛初始将浓度设定为较低的水平20ng/ml，再结合主观及客观指标进行镇痛镇静评分，如VAS≥4分则增加血药浓度10ng/ml，直至满意，随后进入病人自控阶段，如10min内无需求则自动下降5ng/ml，若1秒内连续按压给药键2次则自动上升5ng/ml，锁定时间5min，计算机根据设定的血药浓度计算目前运行所达到的浓度并每10min调整一次输注速率；结果显示与传统**PCA相比镇痛效果好，病人拔管提前，满意度高[14]。Checketts[17]研究显示**PCA－TCI与传统**PCA方案相比各指标无显著差异，但VAS评分低于传统**PCA组。矫形外科手术后实施雷米**PCA－TCI，同样取得良好效果。TCI理论上能部分解决PCA期间设置不合理包括背景输注的潜在风险，但目前仅处于实验阶段[15]。相信随着药理学研究的进一步深入和TCI设备的改进，TCI技术在PCA临床的结合应用将会为期不远。