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本帖最后由 阿松哥哥 于 2015-4-8 15:58 编辑
患者,男,69岁。 主诉:反复咳嗽、咳痰20余年,胸闷气促一月,加重3天。 现病史:20年来每到冬季咳嗽、咳痰,持续3--4个月,经抗感染等治疗后症状有缓解。1月前因受凉出现咳嗽、咯黄白色粘痰,不易咳出,伴胸闷气促等,有发热最高38.2oC,无寒战。3天前症状加重,并出现心慌、双下肢水肿,有夜间阵发性端坐呼吸,抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲、睡眠差,大便正常,小便频、急,体重无明显变化。 个人、家族史:生于原籍,务农,否认疫区、疫水接触史,吸烟40年60支/日(已戒烟9年),不饮酒。适龄结婚,所育4女1子均体健,无家族、遗传性疾病史。 查体:T37.8,P106次/分,R26次/分,BP126/80mmHg,神志清,精神差,全身皮肤粘膜未见黄染,浅表淋巴结不大。眼结膜无充血、水肿,双瞳孔等圆等大,对光反射灵敏。口唇发绀,咽无充血,扁桃体无肿大,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉怒张,桶状胸,双肺呼吸音粗,双肺可闻及多个细湿性啰音,左肺甚。心律106次/分,律齐,未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝颈静脉回流征(+),肝浊音界正常,肝脾肋下未触及,肝区叩痛(+),脾区叩击痛(+),墨菲斯征(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常。双下肢胫前轻度水肿。 辅助检查:血常规WBC 4.9×10^9/L,N 84%,L 12.12﹪,PLT 89×10^9/L;尿常规:酮体(-),隐血(+),蛋白质(-),白细胞(-),葡萄糖(-);凝血功能:国际标准化比值1.38,TT 17.40S ,FIB 3.313g/L ,PT 16.10S;肝功能:DBILI 17.4umol/L,IBILI 20.7 umol/L,ALT32.3u/L,AST42.0 u/L,ALB31.2 g/L,A/G0.91,TBA23.4 umol/L;肾功能:尿素 13.1mmol/L,肌酐77.1 umol/L,尿酸435 umol/L,随机血糖7.6 mmol/L;心肌酶:ALT32.3u/L ,AST42.0 u/L,CK76.0 u/L 、CKMB 28 u/L,LDH256.4 u/L,肌红蛋白57.2 ug/L,肌钙蛋白0.42 ug/L。结核抗体(+),ESR7mm/h。电解质、血脂全套正常。HIV(-),大便常规+OB正常。 心电图示:1.窦性心律,2.心电轴右偏,3.右心房肥大,4.T波II、 III、AVF低平 腹部B超示:1.肝位下移,2.淤血肝,3.腹水 胸部CT示:1.慢支,肺气肿,肺大泡,2.双肺感染,3.两侧胸腔积液,4.纵隔淋巴结肿大。 根据病例资料该患者的初步诊断是什么?诊断的依据?需与哪些疾病鉴别?确诊需进一步做哪些检查?治疗原则 |