对临床基本功重要性的一点愚见

h****g

   从毕业到现在已经三年，可惜以前在小医院，看的病例少，没学到多少东西，积累的经验少，医学是一门经验性的学科，虽然不能依赖经验，犯习惯性临床思维的错误，但对临床医生来说，经验又是一样很重要的东西。
一直喜欢爱爱医，是因为在这可以学习到很多理论知识，也能见到不少高人的宝贵经验，在这也大概总结一下本人认为比较有意思的病例，旨在抛砖引玉，引出更多宝贵的经验，让众多爱友共学习，共同进步。
一、患者，男，21岁，因“反复胸部不适半年”来诊，患者平素体健，近半年来觉胸部不适，胸痛，性质为闷痛，酸胀感，位置在胸骨两旁，与呼吸无关，无发热、咳嗽、咳痰，无心悸和气促等其它不适。曾在多间医院就诊，做了心电图，胸片，胸部CT等不少检查，都没发现什么；也吃了不少药，总是吃药时好点，一不吃就不行。我给他详细作了胸部的体格检查，没发现什么阳性体征，进一步详细问他这种胸部不适有没有什么规律性比如说一天中几时重一点，什么时候轻一点，他诉说早上明显点，活动开了就不明显了，我估计跟他的睡觉姿势有关，就问了他的睡眠情况，他说他说得很好，基本上是一觉到天亮的，而且是侧一边睡的。我估计是他长时间睡一边挤压胸廓所致，叫他改变睡觉的姿势试试，过了一个星期，患者很高兴的来找我，说他的胸部不适症状消失了。
     二、患者，男，10岁，因心前区疼痛1天，在当地卫生院就诊，当地卫生院的医生给他做了个心电图就二话不说，赶紧叫患儿的母亲带他到我们医院。当时患儿母亲非常紧张，我一边看当地卫生院的心电图：“心律128次/分，律齐，V4—V6 ST压低约0.1-0.3mv；”，一边听患儿母亲讲病史，我问他胸痛的位置，他指了是心脏的位置，范围他说不清，我又问了他运动、休息和呼吸与胸痛的关系，他说呼吸时就痛，屏气时就不痛，跑步时就痛，不跑时就不痛，我又进一步问他刚起跑的时候痛不痛，他说是不痛的，跑了一会呼吸促点就开始痛了。我又问除了胸痛还有没有什么不舒服，他母亲说这两天来“感冒”了，又发热，咳嗽，咳黄痰。我给他检查了一下，结果如下：体温41度，咽充血，扁桃体II度肿大，未见脓点，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，HR 130次/分，律齐，无杂音。至此，我考虑是支气管炎或是肺部感染，叫他去拍了个胸片示：支气管炎。给他抗感染治疗2天后胸痛症状消失。
     三、患者，男，16岁，因于昨晚22时许吃比较多东西（其中包括辣椒）后觉上腹持续性饨痛，无阵发性加剧，无向他处放射，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无腹胀、腹泻，无发热、畏寒、流涕、咳嗽，大小便如常。腹痛经一个多小时后无缓解来诊。患者自诉平素体健，既往无类似发作史。查体：T37.1度，P84次/min，BP110/70mmHg，神清，精神倦，急性面容，全身皮肤粘膜无黄染，咽无充血，扁桃体不大，未见脓点，心肺（—），腹平坦，无胃肠型及蠕动波，腹肌软，全腹除剑突下轻压痛外全腹无压痛、反跳痛，Murphy 氏征（—），未及包块，肝肾区无叩痛，肝浊音界无缩小，移动性浊音（—），肠鸣音约3次/分。当时考虑为“急性胃炎”，予奥美拉唑制酸，能量静滴，到今天早晨3点多患者仍诉上腹部疼痛，性质和疼痛程度跟来时一样，还是没有发热，呕吐等症状，多次查腹肌软，剑突下、右腹部和下腹部轻压痛，无反跳痛，就加了瓶妥布霉素抗炎，654—2肌注，加做血常规、血和尿淀粉酶，等到患者打完点滴去做了检查已是5点左右，但患者腹痛如初，我再次检查患者：腹肌稍紧张，剑突下压痛消失，右腹部及下腹部仍有轻压痛，以麦氏点明显。检验结果：血常规示WBC 19.6*10e9/L,N 81.1%;血淀粉酶85u/L(正常值0—100u/L), 淀粉酶105u/L(正常值0—450u/L)，考虑“急性阑尾炎”收入普外科，普外科急行手术证实是急性化脓性阑尾炎。本例患者一直无右下腹痛，无发热、恶心呕吐，多次体查腹部时患者时有右腹部压痛时无，吃较多东西后出现剑突下腹部痛尤其是吃辣椒更容易给人是“诱因”的错误诱导，对此例病人本人有点愚见：引起上腹痛的主要原因有1、腹内病变：胃十二指肠（急性胃肠炎、溃疡病及穿孔、胃癌急性穿孔、胃粘膜脱垂症、急性胃扩张、急性胃扭转），胰腺（急性胰腺炎、胰腺脓肿）；2、腹外病变：心绞痛、心肌梗死、心包炎等。书上得来终觉浅显，但临床上我们所见到的病例有很大一部分是不典型的，对不典型的上腹痛，除要考虑腹内脏器病变外，亦要考虑腹外病变，如对年轻的要考虑阑尾炎，年纪大点的最好常规做心电图排除一下心绞痛、心梗。
近二三十年来可以说在医学上有一个快速进步的发展，有许多高科技的成果把它引入到现代的医学上来，这样就给我们提供了很多诊断和治疗仪器方法，非常遗憾的是人们都注意到，现代化带来了很多好处的同时也带来一些不好的东西，检查手段多了，但是误诊率反而更多了，说难听点现在临床医生的基本功如问诊和体格检查是不如老一辈的医生。以上病例是个人的心得，现代化的检查是重要，但医生的基本功及临床思维更重要，病情是动态发展的，对诊断不明确、治疗效果欠佳的要注意动态观察病情变化，补充问诊，仔细反复查体及必要的辅助检查，综合分析才能尽可能减少漏诊、误诊，在今天高风险的形势下才能更好保护自己，也能更好地为病人解除疾苦。

[ 本帖最后由 huaxianlong 于 2009-1-16 18:18 编辑 ]

开**医

{MOD}，怎么是苗友？转载于哪儿?

h****g

不好意思，以前发表在M.P网的，这是本人总结的，见笑了。

h****6

谢谢分享！

非**人

还是学习了·····

A****人

谢谢了  学习了

秀**剑

透彻啊

y****7

谢谢分享！
学习了！:handshake

s***y

对诊断不明确、治疗效果欠佳的要注意动态观察病情变化，补充问诊，仔细反复查体及必要的辅助检查，综合分析才能尽可能减少漏诊、误诊！！！:)

z****1

学习中

l****n

医生应注重基本功，也应注重学科的发展，千里之行始于足下

l****h

学习了，有帮助

痕**验

谢谢分享