甘露醇在脑梗塞中的应用指征,如何应用?溶栓剂和抗凝剂的如何应用?

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甘露醇是临床上最常选用的降颅压药物之一，通过提高血浆胶体渗透压，使脑组织的水分进入血管内，脑组织体积相对缩小而达到降颅压目的，降颅压速度快。甘露醇不是万能的，多次频繁应用甘露醇后可使其进入坏死的脑组织中，形成坏死区的高渗状态，渗透梯度将周围脑组织的水拉入坏死组织内，加重脑水肿、脑组织移位和脑疝形成。腔隙性脑梗塞不需要使用甘露醇；大面积脑梗塞一般在3～7d脑水肿为高峰期，因此，甘露醇的用药时间不宜过长，每日2～4次，每次125～250ml。只要临床高颅压症状得到改善，即可停用，或改换成甘油果糖之类作用柔和的降颅压药物。任何药物都具有双韧剑，有毒副作用，一定要时刻警惕药物的不利因素（心脏负荷加重、肾功损害，电解质紊乱），不要只考虑有利方面。
通过渗透性利尿药物降颅压是有一定限度的，临床医生不要机械地死搬硬套。降颅压还有许多办法，例如：抬高床头、过度呼吸都可能达到短暂的降低颅内压作用。如果反复应用甘露醇不能达到理想的降颅压目的，患者状况逐渐恶化、Glassgow昏迷量表评分在8分以下，就应想到尽早外科干预，例如：脑室外引流或开颅去骨瓣减压手术，后者往往可以挽救患者生命，降颅压效果远远超过甘露醇。
溶栓药物的适应证：年龄18～75岁（甚至可以不考虑年龄的上限）；发病在6小时以内；脑功能损害的体征比较严重，持续超过1小时；CT排除脑出血，且无脑梗死的改变；
患者和家属签署知情同意书。
溶栓的禁忌证：既往有颅内出血史或近期有出血、手术史等等；严重心、肾、肝国内不全或严重糖尿病者；体检发现有活动性出血或外伤的证据；已口服抗凝药物，且INR或aPTT超出正常范围；血小板计数＜1万/mm3；血压超过180/100mmHg者；妊娠；不合作者。
溶栓药物治疗方法：rt-PA剂量为0.7~0.9mg/kg（最大剂量90mg），先静脉推注10％（1分钟），其余剂量连续静脉滴注，1小时内完成。尿激酶剂量为100万IU～150万IU，溶于生理盐水100～200mL中持续静脉滴注30分钟。
溶栓治疗时应定期进行神经功能评估，病情有变化时应紧急行头颅CT扫描，监测血压，根据病情选择个体化方案继续综合治疗，溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药物治疗，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg，共10天，以后改为维持量100mg/d。
抗凝治疗主要用于心源性脑栓塞、脑静脉系统的血栓形成、预防下肢静脉血栓形成和肺栓塞。尽管急性期抗凝治疗尚无循证医学的证据，临床上仍可根据专家的经验和患者的实际情况适当选择抗凝治疗。心源性脑栓塞的患者，急性期过后应常规使用华法林，将IRN控制在2左右，尽量不要超过3，并且要严格控制血压，以免发生出血事件。

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