意识障碍的复杂原因（答案已发19楼 后续问题欢迎继续讨论）

冷*

今天主班，上午第一趟出车就弄回来一个误诊，很是沮丧。
至现场，见八十多岁老人，侧卧床上，生命体征稳定，意识模糊，嗜睡状，反应迟钝，不能配合检查，皮肤未见皮疹及出血点。睑结膜不苍白，瞳孔尚可，双肺、心可。腹软、平，压之无痛苦反应，肠鸣音正常。压眶睁眼并有四肢主动动作，肌张力无异常。生理反射可，病理反射无。
问家属得知:既往糖尿病史，规律服用某处自配胶囊降糖药物，每次应诊（约一月）查血糖“正常”。四天前因“大便未解”而腹痛史，进食状况受影响，但一天来解稀便二次，量不大，色不详（可能用药了吧）。一天前患者左手抓一把舒乐安定欲服，被家属拉住（怀疑有口角冲突），但病人另一手从拿药左手“捏”了药（多少片不详）吞下。自此，出现嗜睡、小便失禁等意识问题，并持续不缓解。
急诊的问、查比较粗犷，特录病房病历如下:
患者:男，83岁。
代主诉:发现意识不清1天。
现病史:1天前，患者出现意识不清，伴小便失禁，无发热、四肢抽搐等。为求进一步诊治，今来我院，追问病史，患者1天前可能口服有舒乐安定数粒，具体不详。遂以“意识障碍原因待查:1、血糖异常？2、中毒？3、电解质紊乱”为诊断收住我科。发病以来，患者意识不清，未进食水，解稀便二次，量不多，色不详，小便失禁。既往史：患“高血压病、2型糖尿病"多年，口服不明胶囊药物（自制）控制，具体不详。4天前，患者自诉便秘腹痛，具体不详。否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。入院查体：T：36、3  P：92次／分R：21次1分BP106/66mmHg。
    发育正常，营养中等。意识不清，推入病区．查体不合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，无紫绀，全身浅表淋巴洁未融及。头颅大小正常，巩膜无黄染．结膜无苍白，左侧瞳孔直径3、0mm对光反射迟钝，右眼有眼疾，颈软无抵抗。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动正常，未能及震颤心界大小正常心律92次／分，律齐．心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波。按压全腹无痛苦表情。肝脾肋下未触及，胆囊未触及明显异常，双肾未触及。腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正常，**及外生殖器未查。脊柱四肢发育正常无畸形。双下肢无水肿，四肢**反应正常。神经系统检查：生理反射存在．病理反射未引出。

这样一个病人，临床思维主要考虑哪些问题？需要做什么检查？大家发挥发挥天马行空般的想象吧！
反正冷丁是错得一踏糊涂！

2****7

猜个癔病，其他没看出来。哈哈，就这水平
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此消息发自Android版诊疗助手

阿**哥

    病例特点：

    1.病史：1）83岁男性患者。2）发病过程：四天前因“大便未解”而腹痛，进食状况受影响，1天前患者出现意识不清，并持续不缓解，1天来患者未进食水，解稀便二次，量不多。3）伴随症状：伴小便失禁，无发热、四肢抽搐等。4）现场查询：疑有口角冲突并口服有舒乐安定数粒。5）过去史：既往患“高血压病、2型糖尿病"多年，口服不明胶囊药物（自制）控制，具体不详。

    2.体征：1）一般体查：发育正常，营养中等，意识不清，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，无紫绀，全身浅表淋巴洁未融及。头颅大小正常，巩膜无黄染．结膜无苍白，右眼有眼疾，颈软无抵抗，心、肺正常，腹部检查无异，神经系统检查正常。2）生命体征检查：生命体征稳定T：36、3P：92次／分R：21次1分BP106/66mmHg。3）神经系统检查：嗜睡状，反应迟钝，不能配合检查，左侧瞳孔直径3、0mm对光反射迟钝，颈软无抵抗，压眶睁眼并有四肢主动动作，肌张力无异常，生理反射可，病理反射无。

    综合以上，就临床思维主要考虑哪些问题？需要做什么检查？试分析如下：

    患者出现意识障碍1天，且持续不缓解，需考虑：

    1.中毒：有口服舒乐安定的情况，需首先考虑安定中毒可能，安定轻度中毒的患者嗜睡，尚可唤醒，有判断能力，定向力障碍，步态不稳，言语不清，各种反射存在，生命体征平稳；中、重度中毒常出现昏睡不醒，肌肉痉挛，血压下降，呼吸变浅变慢，心跳缓慢，脉搏细弱，甚至出现深昏迷和反射消失等。该患者有意识不清、血压下降（有高血压病，原血压水平、服药史不详，血压106/66mmHg应考虑），但呼吸稍快，心律92次／分，心音正常，且患者服用量小（注意病人另一手从拿药左手“捏”了药吞下），需排除其他原因后考虑。

    2.颅脑疾病：患者既往患“高血压病、2型糖尿病"多年，未正规系统治疗，虽无其他阳性体征支持，但出现意识不清并伴有小便失禁，应考虑脑血管病的可能，建议CT、MRI等检查协诊。

    3. 糖尿病并发症或低血糖症：患者既往患“高血压病、2型糖尿病"多年，未正规系统治疗，四天前有腹痛，进食状况受影响，血压下降等，还需考虑糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷和糖尿病乳酸性酸中毒等糖尿病并发症或低血糖症可能。需完善相关实验室检查，特别是血白细胞、血糖、血酮、尿糖、尿酮、CO2结合力、血乳酸浓度等协诊。

冷*

阿松哥哥 发表于 2015-3-12 00:26
病例特点：    1.病史：1）83岁男性患者。2）发病过程：四天前因“大便未解”而腹痛，进食状况受影响， ...

考虑很周全，分析很精彩。并且比冷丁的思路更开阔一一想到了脑部因素，不过，这些仍然不是事件的全貌。
先回复第三个问题，血糖因素，高与低血糖均可引发意识问题，但相比于高血糖来说，急诊见到的低血糖更多一些，不过，该病人倒是特例，意识问题不太重，肢体功能也基本正常，似乎高血糖的可能性更大一些。在冷丁提示下，第一时间查了快速血糖:17、0。
不禁令冷丁哑然。低肯定算不上，但高的程度却敏感，高渗性昏迷肯定不够标准（>33），酮症也是刚刚能挂上边（>16），但这样的酮症该有这么重的症状吗？也许，年龄因素需要考虑，再结合尿检吧。
但经验丰富的病房大夫直接就将该问题翻篇儿了，也许是无尿，也许是发现了其它……
不知道大家怎么考虑？
又是如何进行下面的进一步检查工作？

c****3

阿松版主分析的已经很不错了，看了冷丁老师的抛玉，我就等玉了，看来不是上面三个方面。

阿**哥

    病史同上，细观病史患者四天前曾出现腹痛，1天前出现意识不清、血压下降等症。结合高龄患者既往患“高血压病、2型糖尿病"多年，未正规系统治疗等，一般体查虽心、肺无明显体征，但腹痛（部分心梗患者疼痛发生在腹部特别是下辟梗塞）后出现意识不清，且血压下降，尚需考虑心源性原因：心梗导致意识障碍，需作心电图、超声心动图、血清酶学检查等。
    期待其他老师的参与和精彩分析。

x****n

总结一下病例特点：
83岁，男性，急性起病。（首诊所见）侧卧床上，生命体征稳定，意识模糊，嗜睡状，反应迟钝，不能配合检查。皮肤未见皮疹及出血点。睑结膜不苍白，瞳孔尚可。双肺、心脏可。腹软、平，压之无痛苦反应，肠鸣音正常。压眶睁眼并有四肢主动动作，肌张力无异常。生理反射可，病理反射无。

提示：有神经系统损害：意识障碍+尿失禁；无偏瘫，无心、肺、血液、皮肤骨骼系统/器官的直接病症。

糖尿病史，规律服“降糖胶囊”，查血糖“正常”。4天前因“大便未解”而腹痛，进食受影响，但1天来解稀便2次，量不大，色不详。
1天前患者左手抓一把舒乐安定欲服，被家属拉住，但病人另一手从拿药左手“捏”了药（多少片不详）吞下。自此，出现嗜睡、小便失禁等意识问题，并持续不缓解。

提示：有糖尿病、可疑中毒史、可疑情绪障碍、

主诉:发现意识不清1天。
现病史:1天前，患者出现意识不清，伴小便失禁，无发热、四肢抽搐等。1天前可能口服有舒乐安定数粒，具体不详。发病以来，未进食水，解稀便2次，量不多，色不详，小便失禁。
既往史：患“高血压病、2型糖尿病"多年，口服不明胶囊药物（自制）控制，具体不详。4天前，患者自诉便秘腹痛，具体不详。否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。

提示：有高血压病史，不详细。有糖尿病史，吃可疑的“降糖药”（或有肝肾毒性、或易致低血糖）

查体：T：36、3  P：92次／分R：21次/分  BP106/66mmHg。
意识不清，推入病区．查体不合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，无紫绀，全身浅表淋巴洁未融及。巩膜无黄染．结膜无苍白，左侧瞳孔直径3.0mm对光反射迟钝，右眼有眼疾。颈软无抵抗。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动正常，未能及震颤，心界大小正常心律92次／分，律齐．心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波。按压全腹无痛苦表情。肝脾肋下未触及，胆囊未触及明显异常，双肾未触及。腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正常，**及外生殖器未查。脊柱四肢发育正常无畸形。双下肢无水肿，四肢**反应正常。神经系统检查：生理反射存在．病理反射未引出。

提示：心律偏快，血压偏低（跟高血压比较），瞳孔只能观察单侧，参考价值较小。无发热，心肺胃肠肝胆血液皮肤骨骼未发现病征，颈软（没有脑膜**征）。

补充的材料：快速血糖:17.0。酮症也是刚刚能挂上边（>16）。无尿？

提示：否定低血糖、高血糖、酮症；

思路：
定位——定系统
意识障碍——神经系统
定性——定病因
原发（血管、炎症、肿瘤、中毒、心因性）
继发（心、循环、肺、胃肠、肝胆胰腺、肾？血液、代谢？内分泌？皮肤、骨骼）

脑原发疾病——中毒、心因性
继发性疾病——肾？代谢？内分泌？

猜一下：肾衰，甲减。鉴别：脑血管病、神经系统中毒、全身代谢疾病（酮症）、低血压（休克）、心因性。
期待结果！！

冷*

xzp_dragon 发表于 2015-3-12 12:38
总结一下病例特点：
83岁，男性，急性起病。（首诊所见）侧卧床上，生命体征稳定，意识模糊，嗜睡状，反应 ...

主任分析思路开阔，详略得当。该病人复杂，先将共同关心的另两个问题公布出来:
一、中毒。该病人有明确的服用安眠药史，并且是当着家属的面服用，另一只手趁乱“捏”的药，料想也不会有多少（其余的药全部被家属处理了，冷丁在床头只看见个空瓶），而自此出现嗜睡、小便失禁等意识问题，家属怀疑药物中毒有一定道理（但家属也有疑问:以前吃过五粒也没这样啊）。但熟悉药理的我们理应有进一步思考:第一、服用剂量有限；第二、间隔时间过久，将近1天了啊！
这些，是不是可以排除掉中毒了呢？！或者说仅是其它未明问题的一个促进因素？！
再来考虑另一个问题。

二、脑部。有没有脑卒中的可能？有没有脑部肿瘤的可能？…
病房第一时间做了头部CT，结果:左侧硬膜下血肿。急性、慢性先不说，什么原因导致也不论，单单这么个血肿，会是老人出现意识障碍的原因吗？若再加上中毒呢？
的确有点复杂，而更复杂的还在后面…
病房第一时间的头部CT，见下图。

浪***线

能想到的各位老师都已做了详解，如糖尿病酮症酸中毒、脑血管意外、吵架后的癔症等。看来还有出入，
期待冷丁老师的正解。

k****r

老年患者是否应该注意SAH，尽管头疼不明显，尽管没有脑膜**征。尽管CT没有表现。
临床也见过类似的病人。
此外，中毒蓄积也有可能。

x****n

冷丁 发表于 2015-3-12 14:45
主任分析思路开阔，详略得当。该病人复杂，先将共同关心的另两个问题公布出来:
一、中毒。该病人有明确 ...

没有中线移位的硬膜下血肿是不会发生意识障碍的，本例甚至没有脑室受压，这个应该不是病因。阅读CT除左侧顶部的硬膜下血肿之外，尚可见基底节区多发腔隙性梗塞，轻度的脑萎缩，脑白质脱髓鞘。这些改变可以因为高血压、糖尿病、老龄的基础上的发生的脑血管病导致。但这些改变却不该是意识障碍的原因。

冷*

kangjing_dr 发表于 2015-3-12 19:19
老年患者是否应该注意SAH，尽管头疼不明显，尽管没有脑膜**征。尽管CT没有表现。
临床也见过类似的病人 ...

晶版的两个考虑也有可能性。蛛血的早期由于出血量少，并迅速被脑脊液所稀释，CT可能察觉不到。但这样的出血量一般不至于出现大的症状，但也可能有特殊情况，就是靠近脑干处的蛛血。该例情况比较特殊。
蓄积中毒的考虑也不无道理。

我****刀

糖尿病并发症？

绚**日

考虑：粘液性水肿昏迷？（口服舒乐安定应该只是一个诱因吧）   疑点:只有大小便的异常，却无比较特殊的症状及体征

a****生

患者为老年男性；既往有高血压病及2型糖尿病多年；长期服用自制药物（成分不详）；4天前有腹痛史；1天前可以中毒史；头颅CT基底节区多发腔隙性梗塞，轻度的脑萎缩，左侧顶部的硬膜下血肿。根据楼主提供的资料，试着分析一下：
急性意识障碍病因众多，大致可分为四大类：即全身性躯体疾病；感染中毒性疾病；颅脑器质性疾病和功能性疾病。结合本例，原发功能性疾病可除外；颅脑器质性疾病头颅CT提示非主因；剩下的应该重点考虑全身性躯体疾病与感染中毒性疾病：
1.肝性脑病：患者虽然既往无慢性肝病史记录。但长期服用成分不详的自制药物不能不考虑中毒性肝病可能。且4天前有说不清的腹痛病史，就更令人怀疑。不能排除。
2.肾性脑病：患者为高年龄发病人群，既往高血压多年，高血压肾损害不除外；但多有慢性肾炎史，尿毒症明显，故可排除；
3.肺性脑病及心性脑病：无相应病史，暂不考虑。
4.甲减症：老年患者容易忽视。早期症状不典型，可似本例表现。如到达如此严重的程度，患者多有浮肿病史。本例可作甲功检查协助诊断。
5.急性肺部感染：高龄患者，可以缺乏发热、呼吸道症状，早期症状不典型，可似本例表现。4天前有腹痛史，既往有糖尿病多年，有感染诱因，需做胸片加以鉴别；
6.颅脑冲击伤：本例患者头颅CT未见颅骨外伤影像，但根据楼主描述患者1天前由于家人撕扯与可疑怄气史，怄气的原因值得探讨。不排除有隐形外伤致头颅冲撞外伤的可能。
7.恶性肿瘤：高龄人群高发，早期症状不典型，可似本例表现。4天前有腹痛史，应进一步排除肝癌、胰腺癌、肺癌的可能。可做胸腹部CT或腹部彩超排除之。

y****7

呵呵，想到与没想到的，老师都详细讲解了，感觉还是代谢异常引起的脏腑病变，等待结果

依*儿

病情感觉很复杂，看各位老师的精彩分析！

冷*

anne医生 发表于 2015-3-13 09:36
患者为老年男性；既往有高血压病及2型糖尿病多年；长期服用自制药物（成分不详）；4天前有腹痛史；1天前可 ...

安医师的分析宽泛而又精确，紧扣病例特点展开针对性的讨论。对大家提高临床思维帮助很大。
对甲减问题的水肿论述很见功夫；
对因药物造成肝损伤的观点提法很赞同，也几乎接近于实事了；
对老年人肺部感染的特殊性认识很独到，老年人肺部感染时发热可以很隐蔽，且有时易当合并低钠，都易造成意识问题。这个问题很常见，也很易误诊；
安医师的脑部损伤的论述很深入，也很贴近实际，引人思索。是啊，为什么硬膜下血肿？外伤，还是争执，还是自发？
肿瘤。这是一个不能回避的问题，却是急诊最避讳的问题，诊断困难，无处查起。不过，该病人似乎有遗漏的地方。

冷*

因为接下来的检查异常简单而迅速，指向也很明确。所以冷丁也没有必要故弄玄虚般地藏着掖着了。
在公布答案之前，大家先思考这两个问题:
1、那个硬膜下血肿是怎么回事？自己不小心摔倒了，与外人或家人争执所致，还是自发性？
2、九十多岁老人，为什么会有那么多安眠药？而且，既往一吃就是五片。
这两个问题是急诊的失误。也是冷丁过后认真思考了的两个问题。

公布检查结果了。
病人CT检查后返病房未几，一些相应实验室检查结果出来。白细胞二十万！！！人工涂片发现幼稚细胞80%！！！
急性白血病！
病情确定了。但仍留下一串串的疑问:
1、最主要的，这个是引发意识问题的主要原因吗？
2、四万多的血小板，全身无明显出血，硬膜下会自发出血吗？
3、血色素66g，睑结膜却不苍白，应该是慢性贫血。粗而旷的急诊漏掉了，还有其它的简单体检方法吗？譬如，甲床试验。

m****n

如果属于白血病的话，也应该考虑中枢性白血病的情况的，这在白血病章节是有介绍的，凡是发生意识障碍或者异常的情况，毫无疑问的是存在中枢性的障碍的，至于是否存在原发性的病变，可以通过病史及相关的检查进一步的明确的。

a****生

根据楼主提供的补充资料，患者诊断为急性白血病成立。确实未想到。但就目前资料推断患者可能为中枢神经系统白血病。因脑膜受浸润，可影响脑脊液的循环，造成颅内压增高，造成意识模糊，嗜睡状，反应迟钝，不能配合检查等系列表现；因血管内皮受浸润以及白血病细胞淤滞，发生继发性出血，临床表现与脑血管意外相同，无法分辨。可借助细胞化学作出鉴别。
非常感谢楼主提供的精彩病例！让我们又收获了意外惊喜！也从中悟到了一些东西。谢谢！送花学习！

n****u

好复杂，看大家的分析都很精彩，学习

x****n

冷丁 发表于 2015-3-13 18:45
因为接下来的检查异常简单而迅速，指向也很明确。所以冷丁也没有必要故弄玄虚般地藏着掖着了。
在公布答案 ...

确实想不到！在拉大网分析的时候，仔细寻找过血液系统疾病的临床征象，实在是没找出来，连最常见的贫血征象也未见到。此例给每个参与讨论者献上一个大礼，急性白血病可以首发症状为意识障碍！感谢冷老师的精彩分享！

x****n

急性意识障碍的常见全身性系统性疾病病因包括：
　　（一）内脏疾病（splanchnic disease
　　1.肝性脑病
　　2.肺性脑病    　3.肾性脑病
       （二）感染（infection）
    　1.流行性感冒
　 　2.急性肺部感染
    　3.流行性出血热
        4.疟疾
　 　5.伤寒
　　（三）血液疾病（hematopathy）
    　主要包括白血病、恶性贫血及缺铁性疾病所致的急性障碍，但以前二者出现意识障碍者较多。主要表现：①嗜睡状态；多在疾病的早期出现，逐渐发展为昏睡状态。②谵妄状态:在精神障碍中此种意识障碍最多见，且主要在疾病的严重期或后期出现。③昏迷状态：多由嗜睡状态或昏睡状态逐渐发展到昏迷状态。本病的特点为：①可有出血或贫血病史。②白血病多伴有高烧和出血表现。③血象和骨髓检查可确定诊断。④可出现神经系统症状和体征。
    　（四）内分泌疾病（endocrinopathy）
　　1.甲状腺机能亢进：在甲状腺危象前可迅速出现谵妄状态。一旦出现甲状腺危象，意识障碍随之加重，可出现精神运动性兴奋或精神运动性抑制状态，尔后迅速进入昏迷状态。
        2.甲状腺机能减退：病人可出现反应迟钝，行动缓慢呈现精神不振乃于嗜睡状态。重则病人可出现昏迷状态。
     　3.垂体前叶机能减退：由于各种激素分泌不足而导致意识障碍和其他精神症状的发生。意识障碍主要表现嗜睡状态、谵妄状态、意识错乱状态和昏迷状态。其症状多急剧发生，突然出现昏迷，但程度不深。有时昏迷发生在精神错乱之后。多伴有感染、胃肠道疾病、劳累或精神因素所诱发。内分泌疾病所致的急性意识障碍的特点为：①有相应的局部或躯体症状及体征。②有基础代谢增强或低下的证据。③实验室检查可确定其诊断。
    （五）代谢和营养疾病（metabolic and nutritional disease）
        1.烟酸缺乏：病人病情严重者可出现嗜睡状态,或谵妄状态，表现意识模糊，定向障碍，言语紊乱，说神道鬼，可伴有视、听幻觉，情绪紧张、恐怖，亦可出现罪恶妄想、被害妄想，兴奋躁动和冲动伤人等粗暴行为,重则出现昏迷状态。本病的特点为：①有引起烟酸缺乏的原因，如胃大部分切除术后或胃肠道其他疾病史。②有典型的皮炎、消化功能紊乱及精神障碍三联症。③用烟酸治疗有效。
      　2.糖尿病：早期可出现头痛、无力、烦躁、恶心呕吐及嗜睡状态，这种嗜睡状态多在躯体症状加重和血糖水平逐渐升高或接近昏迷以前出现，依血糖水平的改变呈波动性。随着病情的恶化、病人表现口渴、恶心、呕吐加重和脱水等，继而出现呼吸性酸中毒，最后出现昏迷状态。亦有病人在昏迷前呈现意识错乱状态，表现兴奋不安及有片断的幻觉、妄想、亦可出现显著的行为紊乱等。本病的特点为：①有糖尿病史。②可有周围神经炎的表现。③尿中糖和酮体大量增加，血糖和酮体升高，即可诊断本病。
　　（六）其他躯体疾病（other somatopathy）
　　1.红斑性狼疮
　    2.手术后意识障碍
    　3.恶性肿瘤

冷*

xzp_dragon 发表于 2015-3-13 23:51
急性意识障碍的常见全身性系统性疾病病因包括：
　　（一）内脏疾病（splanchnic disease
　　1.肝性脑病 ...

白血病伴发的精神障碍一般起病较急者，以急性器质性精神障碍（意识障碍综合征）为主；慢性起病及疾病早期及恢复期往往以脑衰弱综合征为主；在疾病晚期可出现慢性器质性精神障碍，以人格改变或智能障碍为其特征。症状具有昼轻夜重的特点。

白血病引起精神障碍的可能因素有：

1.中枢神经系统出血
这可能是引起精神神经障碍的主要原因。

2.白血病细胞增生和浸润
因为抗白血病药物大多不能通过血脑屏障，使白血病细胞得以在中枢神经内大量繁殖而出现神经精神障碍。

3.中枢神经感染
白血病患者由于正常成熟粒细胞减少和质的缺陷，可使机体抵抗力下降，构成中枢神经系统的细菌、病毒、真菌感染，增加了神经精神障碍的发生机会。

4.能量供给不足
白血病伴发精神障碍的共同病理生理改变为弥漫性大脑能量需求改变。由于白血病引起机体代谢障碍，导致能量{MOD}不足。而大脑对能量的要求非常敏感，当白血病时，大脑对能量的需求增长，此时机体发生能量供求矛盾，致使大脑正常的生理功能发生紊乱。这是此类精神障碍发生的主要机制。

5.脑低氧
白血病，特别是心血管、肺和脑部受累，可导致携氧能力不足，或机体在有害因素影响下出现微循环障碍等，均可导致脑供血、供氧不足而发生脑功能受损，这也是发生精神障碍的重要机制。

6.生物毒素作用
白血病时，如有外源性物质如细菌、病毒、寄生物、化学物质、有害气体等侵入机体，其毒素或中间代谢产物直接作用于脑细胞，造成脑细胞受损而发生脑功能紊乱导致精神障碍。

7.机体代谢紊乱
白血病时，体液代谢与酸碱平衡紊乱以及某些维生素的不足等均可导致代谢酶活性障碍，进而影响新陈代谢，使能量{MOD}不足，势必影响脑功能而出现神经精神障碍。

8.应激反应
白血病时，外源性有害因素包括生物性应激源和心理性应激源作用于机体，通过神经生理、神经生化、神经内分泌及免疫机制，产生一系列生理生化反应。在这些反应中，大脑或直接参与，或间接受累，致使其正常生理功能受到影响，导致精神障碍的发生。

9.个体易感性
患白血病人群中只有少数患者发生了白血病伴发精神障碍，提示这可能与遗传因素和个体素质或性格缺陷有关，如躯体疾病所致精神障碍有家族史者占2%～8%，高于普通群体；性格内向、急躁、固执、任性者躯体疾病时易发生精神障碍；大脑功能稳定性差者，如老年人及儿童躯体疾病时易发生谵妄等。

10、贫血。

临床表现

1.意识障碍

最为多见，占白血病急性期的77%，是脑损害的主要表现，初期为嗜睡状态，以后可发展成昏睡、谵妄状态以致昏迷。

（1）兴奋状态，患者可躁动不安。
（2）幻觉或妄想状态，有明显的幻听、幻视，妄想以被害、关系居多。
（3）抑郁状态，除情绪悲观外，有时有**倾向。

结合该病人。白血病应该时间不短，贫血肯定，这样的病人应该乏力、嗜睡。可是反观患者，整瓶的安眠药放于床头，最多每次吃过五粒，从这些只言片语的细节中，可以推断，病人应有一个不太短的烦躁、躁动等精神、意识问题，这些问题被掩盖在83岁（抑或是84岁）这一大年龄背景下，无疑会被作为老年病处理。这是一个比较合理的推断；
另外的问题，强行**倾向。
这些都应该属白血病所致的精神、意识问题范畴。发病原因就是上述几方面的2、4、5、7、9、10，几个点。

然而，本次引发住院的原因可能不止白血病所致的精神、意识障碍。可能的原因还有:1、安眠药；2、低钠；3、血容量不足；4、高血糖。
而硬膜下血肿很可能属外伤性，4万多的血小板应该不致直接引发脑出血，多说是个促进因素。并且，就象大家分析的那样，不应该算是意识问题的一个原因。

c****莲

感谢各位老师的精彩分析。学习了。

m****0

受教了,很精彩,急性白血病造成的意识障碍,很难想到的,但是提醒我们常规检查很重要的,无论哪一个科室,必须重视.

m****0

如果第一时间给做血常规的话,这个情况很好诊断的

阿**哥

学习了，确实没想到

轩**人

人之所病疾病多,而医之所病病道少，建议针灸科会诊