原发性胆囊癌的诊断与治疗

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原发性胆囊癌虽然总体发病率不高，但仍是最常见的胆道恶性肿瘤。且近年来其发病率有上升的趋势。由于原发性胆囊癌侵袭性高，早期诊断困难，手术切除率低，术后易于复发、转移，对化疗、放疗不敏感，预后极差。
一 病因
原发性胆囊癌的病因至今仍然不是很明确。临床观察发现原发性胆囊癌常与胆囊的良性疾病同时存在，最常见的是胆囊结石多数人认为胆囊结石的慢性炎症**是重要的致病因素。欧美胆囊癌患者合并胆囊结石的比例高达54.3%~100%,国内约为60%。Lowenfels等报道，美国胆结石患者比无胆结石的胆囊癌发病危险增加4~5倍。
胆囊腺病目前已被公认为是胆囊癌前病变，其癌变率在10%左右。若合并胆囊结石则癌变的危险性增加。表明胆囊腺病于胆囊癌高度相关性。
胆囊肌腺症已被确认为是一种胆囊癌前病变。
另外，也有报道胆胰管汇合异常和Mirizzi综合症也与胆囊癌有一定的关系。但其机制目前尚不明了。
二 临床表现
胆囊癌无特异性的临床表现。其主要表现为有上腹部不适、疼痛及饱胀等其他症状主要随肿瘤的发展程度而不同。表现为右上腹肿块、黄疸等

三 诊断
胆囊癌的诊断主要依靠临床表现和影像学。原发性胆囊癌的早期诊断十分困难，术前确诊率低，原因在于胆囊癌早期无特殊症状，且常与胆囊结石、胆囊炎同时存在易误诊为胆囊炎、胆囊结石。因而影像学检查在原发性胆囊癌的诊断中具有重要意义。
(1) B超检查
由于超检查简单易行，又能发现早期患者，因此，可以做为首选。早期：胆囊癌患者主要表为胆囊形态正常、胆囊壁有结节状或**状突起，回声强度略低，边缘不整，多无血流信号。中期：胆囊增大形态失常胆囊壁弥漫性增厚或毛糙伴有局部隆起各种回声度由表面不规则，多有血流信号。晚期：胆囊增大形态失常胆囊结构不清胆囊腔多变小或消失等

（2）CT对胆囊癌有较高的诊断率，国外为60%~80%，国内为57%~70%。而且，对于术前评估手术切除的可能性也有较高的价值。早期胆囊癌患者主要表现为胆囊轮廓清晰完整胆囊壁局限性不规则性或弥漫性增厚，内壁僵硬或不规则；或胆囊腔内突出的结节状软组织肿块，以广基与胆囊壁相连，增强扫描胆囊壁和突出的软组织影强化明显。晚期：主要表现软组织肿块，正常胆囊结构显示不清，肿块与周围组织分界不清，平扫不能发现胆囊的正常结构并有肝右叶前段及肝做叶内侧段低密度灶与胆囊肿块分界不清，增强扫描强化明显；还有一部分表现为肝门部低密度影或周围淋巴集结增大，并有肝内胆管扩张。
（3）MRI 顾海燕等报道MRI对胆囊癌的诊断和分期总的符合率高达92.4%提示MRI对胆囊癌的诊断以及术前评估是否可以根治具有重要意义。
(4)腹腔镜既是胆囊癌早期诊断手段，也是治疗手段。尤其在意外胆囊癌的诊治方面更为突出。
（5）MRCP
血清CA19-9
四 胆囊癌的分期
（1）Nevin分期 I期 肿瘤仅侵犯粘膜层的原位癌。 II期 肿瘤侵犯到粘膜层和粘膜下层。 III期 肿瘤侵犯至胆囊全层，但尚无淋巴结转移。 IV期 胆囊壁全层受累及伴有胆囊管周围淋巴结转移。V期 肿瘤侵犯至肝或其他脏器，伴有胆总管周围淋巴结转移或远处转移。
（2）TNM分期 （略）
五 治疗
原发性胆囊癌一旦诊断明确就必须尽早手术治疗，手术方式根据胆囊癌的程度不同而有所区别。对于Nevin I II期胆囊癌以往认为仅行单纯胆囊切除术就可以达到治疗目的。但，今年来研究表明，由于胆囊壁淋巴丰富，胆囊癌可有极早的淋巴转移，并且早期发生肝转移也不少见。术前确诊的早期胆囊癌也应行包括肝的楔形切除的胆囊癌根治术。
晚期胆囊癌则需根据侵袭和转移情况进行手术切除，切除范围可以包括受侵袭的肝脏、肝十二指肠韧带的骨骼化、周围转移的淋巴结等。如以侵袭十二指肠或横结肠则可行胰十二指肠或横结肠切除。扩大根治不仅要包括肿瘤局部侵袭器官的切除，而且要对受累淋巴进行彻底的清扫，否则，远期效果将会受到影响。目前，胆囊癌的五年生存仍低于5%，平均生存期〉6个月。



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