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本帖最后由 kdwk2006 于 2011-7-28 10:43 编辑
患者:男性,48岁,
1.主诉:车祸后深昏迷伴呕吐5小时。
2.现病史:入院前5小时因横穿高速公路,被车撞倒,头部着地,伤后即意识不清,伴小便失禁,伤后5小时被120急救车送至我院急诊室,当时查体情况:深昏迷,,不睁眼,GCS:3分,双侧瞳孔等大等圆,直径6mm,双侧对光反射消失,心无特殊,双肺挫伤。急查颅CT示左右颞顶硬膜外血肿、不排除脑挫裂。腹部B超未见异常,胸部CT,肋骨骨折,为进一步诊治,以“复合型急性重型颅脑创伤”收入院,发病以来,呕吐,无肢体抽搐。
3.一般查体:左右颞顶部可及3×4cmx2cm,头皮血肿,耳腔无流血,心无特殊。
4.专科检查:意识不清,不睁眼,无发音,GCS:3分,双侧瞳孔等大等圆,直径6mm,双侧对光反射直接、间接均消失,双侧角膜反射消失,下颌反射消失,双侧额纹、鼻唇沟对称、存在,口角无歪斜,双侧咽反射消失,双侧肢体刺痛背申,肌张力亢进,腱反射(+),Babinskis's征(+),颈软,Kernig's征(阳性)、Brudzinski's 征(阳性)。
5.辅助检查:
颅CT:左右颞顶硬膜外血肿、量约110ml,颞顶骨骨折
6.诊断:
一、复合型急性闭合性重型颅脑创伤(sTBI)(3分)
1、左右颞顶硬膜外血肿
2、颞顶骨骨折
3、头皮血肿
二、肋骨骨折
三、肺挫伤
7.治疗
入院后给予脱水、能量对症等治疗,积极术前准备,由于患者是聋哑人,其哥哥不同意手术,认为救活后无人照顾,入院后约10小时后死亡。
请各位讨论,如果开颅手术清除,是先做那一边,还是同时开始做。
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