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本帖最后由 kangjing_dr 于 2014-9-25 22:33 编辑
患者的一般资料: 性别:男,年龄:31岁,体重:72KG,民族:满族,职业:自由职业。 主诉:发热三天,加重伴腹痛一天。 现病史:患者于三天前,突然出现畏寒,发热,自测体温39°C,无寒战,恶心、呕吐等症状 ,未给予积极治疗,期间自测体温波动在38.5°C—39°C之间,未在意。一天前,自测体温39.6°C,并出现头晕及腹痛,腹痛为脐周,闷痛,无腹胀、腹泻及便血等症状,为求明确诊断来我院,门诊以发热待查收入院。 既往史:平素体健,无特殊。 个人史:黑龙江伊春人,久居吉林,在某电子公司上班,经常接触化学染料,具体不详。经常参加户外群登山活动,无疫区居住史,否认冶游史。 家族史:父母健在,否认家族性遗传病病史。 体格检查:体温:39.5°C,脉搏:120次/分,呼吸:21次/分,血压:110/75mmHg,神志清楚,营养中等,急性热病容,皮肤无苍白、黄染,未见皮疹,浅表淋巴结未触及肿大。颈软,无抵抗,心肺查体无殊。脐眼处可见直径约0.5cm溃疡面,少许渗液,无脓臭,右侧腹股沟触及数个0.5cm大小淋巴结,触痛,表面光滑,与周围组织无粘连,活动可。腹平软,脐周轻压痛,无反跳痛,肝脾不大,墨菲氏征阴性,肝肾区无叩痛,移浊阴性,肠鸣音正常。神经系统查体无异常。**和生殖器未查。 辅助检查:急查血尿便常规,回报正常。腹部彩超正常。急查心电提示:窦性心动过速。 初步诊断: 发热待查,考虑脐炎可能性大。 治疗:进一步完善相关检查,明确诊断,暂给予退热、补液,对症处置,脐部常规换药。 请您给出下一步的诊治措施。本病例需要注意的情况,结果三天后公布。
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