吞咽困难的功能评价和康复治疗（孙教授讲课内容）

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    吞咽困难(dysphagia)是一种临床症状，表现为食物从口腔输送到胃的过程发生障碍[1]。除口、咽、食管疾患以外，脑神经、延髓病变、假性延髓麻痹、锥体外系疾病、肌病等均可引起吞咽困难。与吞咽活动相关的神经支配，包括第Ⅴ对脑神经（下颌的运动及固定）、第Ⅶ对脑神经（口唇闭锁及唾液分泌）、第Ⅸ及Ⅹ对脑神经（吞咽反射）、第Ⅻ对脑神经（舌的运动）和C1~4，T1~12脊髓阶段等。神经原性吞咽困难，是指因神经系统疾病引起的与吞咽功能相关的肌肉无力、不协调、瘫痪或运动不精确造成的吞咽困难。其中，脑卒中的急性期，吞咽困难发生率很高，约占40-50%，随着疾病的自然恢复，多数患者的吞咽功能可逐渐恢复，但约有10%的患者，吞咽困难不能自行缓解，需要进行专门的康复治疗。

一、摄食-吞咽过程的分期

根据Leopold等[2]，可把摄食-吞咽过程分为认知期、准备期、口腔期、咽期和食管期5阶段。
（一）认知期
包括对食物的认知、正常的摄食程序及进食动作。食物的信息通过视觉、听觉、嗅觉等感觉器官输送到大脑皮层，反射性地引起唾液、胃液等旺盛分泌，做好进食准备。意识障碍、严重高级脑功能障碍的患者，会出现认知期的障碍。
（二）准备期
指食物摄入口腔至完成咀嚼这一过程，是为吞咽做准备的阶段。食物经由唇、齿、颌、舌、颊肌、硬腭、软腭等参与摄入口腔，经咀嚼形成食团。食物在口腔内进行加工处理时，口腔呈一封闭空间，前方口唇关闭，后方舌根与软腭相接，防止食物坠入咽部（图15-4-1）。期间，流质饮食无须咀嚼，关键在于口腔内的控制；半流质、软质食物只要依靠舌与腭的挤压运动即可形成食团；而固体食物则需要通过复杂地咀嚼过程：下颌的垂直及水平运动，将食物进行切割、研磨，同时，舌对食物进行搅拌并与唾液混合，将其加工成为容易吞咽的食团。
（三）口腔期
指把咀嚼形成的食团送入咽部的短暂过程。食块由口腔开始向咽部移动的瞬间即为口腔期的开始，而食块越过咽峡的一刻，即移行入咽期。口腔期开始，舌尖向上方运动，舌与腭的接触面由前向后方延展，将食团推向口腔后方。随后，软腭开始抬高，舌后部下降，舌根前移，食团推送入咽。此时，上升的软腭与向前方突出的咽后壁相接，封锁上咽与中咽的间隙，形成鼻咽腔闭锁（图15-4-2）。
（四）咽期
即食团通过反射运动，由咽部向食管移送的阶段。食团入咽后，通过舌根的推挤，食团在中咽被舌、软腭和咽壁包围。此时，喉部抬高、喉腔封闭，会厌呈水平状（图15-4-3）。随着咽部的收缩到达中咽，软腭下垂封闭咽峡，舌骨及喉部最大限度地移向前上方，会厌下倾，食团经下咽进入食管（图15-4-4）。随后，咽部的收缩进至下咽，食团完全进入食管。此刻中咽由于咽壁、舌根及软腭的紧贴完全封闭，咽喉依然封闭（图15-4-5）。及至食团被送入颈段食管，各器官位置方始复原，呼吸道重新开通（图15-4-6）。正常情况下，吞咽反射在1秒内完成。




（五）食管期

通过食管蠕动运动，把食团由食管向胃部移送的阶段。由于食团的重力及食管的蠕动、负压作用，食团沿食管下行入胃。在咽与食管的移行处、左主支气管跨越食管前方处及食管穿经膈肌食管裂孔处，构成食管的三处狭窄，容易造成食物滞留。其中食管入口处和胃的入口处有相应括约肌。括约肌呈环状，安静时收缩，当食团通过时，括约肌适时并充分地松弛，对防止食物逆流至关重要。食管蠕动是食团移动的主要动力，但这种运动会因各种疾病而变得软弱无力。

二、吞咽困难的检查和评价

（一）一般临床检查
询问病史，了解患者吞咽时发生呛咳或噎塞的频度、加重或缓解的因素、伴随症状，是否反复发作呼吸道感染等。检查患者的意识状态、是否气管切开、营养状况、言语功能、体重等。摄食-吞咽的临床检查，可根据Leopold分期依次进行。
1．认知期障碍 常见于病变累及两侧大脑的假性延髓麻痹或非优势半球额叶损伤的患者。观察其摄食表现，评价患者的认知、注意力、情感控制等能力。严重的高级脑功能障碍，会制约康复训练的效果。
2．准备期障碍 表现为口唇闭锁不全、流涎、食物容易从口中漏出；口腔内感觉障碍、咀嚼肌与舌肌运动障碍；检查牙齿有无缺损、义齿是否适合等。
3．口腔期障碍 除假性延髓麻痹、脑干部病变外，还见于帕金森病、肌萎缩性侧索硬化症等。由于舌肌僵缩、协调运动障碍，食团形成及输送困难，口腔期时间延长；吞咽后口腔内有食物残留；构音及发声障碍等。
4．咽期障碍 可见于假性延髓麻痹、Wallenberg 综合征、进行性延髓麻痹、肌萎缩性侧索硬化症、重症肌无力等。该期的主要障碍是误咽或吸入，口腔控制能力低下、吞咽反射延迟或消失的患者，容易发生吞咽前吸入（aspiration before the swallowing）；喉头闭锁不全的患者，容易发生吞咽中吸入（aspiration during the swallowing）；喉头举上不全、咽蠕动低下、环咽括约肌不能适时松弛的患者，则常常发生吞咽后吸入（aspiration after the swallowing）。咽期障碍的临床评价，应注意检查Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅻ对脑神经及吞咽反射、腭反射等。观察吞咽时有无食物经鼻返流（鼻咽腔闭锁障碍）及呛咳发生。一些高龄患者，由于感觉迟钝、支气管纤毛运动能力降低，吞咽中即使发生吸入，亦可能无呛咳发生，表现为隐性吸入（silent aspiration），引起吸入性肺炎，临床检查时应特别注意。另外，吞咽发生后，滞留在咽壁、会厌谷和梨状隐窝的食物残渣，可随时发生吸入，称为延迟吸入（delayed aspiration）。发声呈湿性嘶哑，系食物或液体侵入喉头前庭所致，提示患者潜在吸入的危险。
5．食管期障碍 由于食管平滑肌蠕动障碍或痉挛，食物沿食管向下输送困难，可引起胸部堵塞感；由于环咽括约肌、食管或胃括约肌迟缓，咽下的食物会发生返流，导致误咽。
（二）吞咽功能评价[3]
1．反复唾液吞咽测试（repetitive saliva swallowing test，PSST）由才滕荣一（1996）提出。决定吞咽功能的要素是吞咽反射的引发和吞咽运动的协调性，其中吞咽反射的引发，可凭借喉部的运动进行判断。反复唾液吞咽测试是的一种观察引发随意性吞咽反射功能的简易评价方法。具体操作步骤是：
⑴被检查者取坐位，卧床患者，宜取放松**。
⑵检查者将食指横置于被检查者甲状软骨与舌骨间，嘱其做吞咽动作。当确认喉头随吞咽动作上举、越过食指后复位，即判定完成一次吞咽反射。当被检查者因口干难以吞咽时，可在其舌面上注入约1ml水，再行吞咽。
⑶嘱被检查者尽力反复吞咽，并记录完成吞咽次数。高龄者在30秒内能完成3次吞咽即可。对于有吞咽困难的患者，即使第1次吞咽动作能够顺利完成，但接下来的吞咽动作会变得困难，或者舌骨、喉头尚未充分向前上方移动就已下降。
2．饮水试验 由窪田俊夫等（1982）提出，是一种操作简易且灵敏度很高的吞咽功能检查方法。可作为判断患者能否经口摄食或进行吞咽造影检查的筛选标准。
⑴具体操作：患者取坐位、颈部放松。用水杯盛温水30 ml，让患者如平常一样喝下，注意观察患者饮水经过，并记录时间。饮水经过可分为五种情况：①一次喝完，无呛咳（根据计时又分为：a.5秒钟之内喝完；b.5秒钟以上喝完）；②两次以上喝完，无呛咳；③一次喝完，有呛咳；④两次以上喝完，有呛咳；⑤呛咳多次发生，不能将水喝完。
⑵吞咽功能判断：正常：①a；可疑：①b、②；异常：③、④、⑤。
3．吞咽造影录像检查（Video fluorography，VF）

吞咽是一种瞬间发生的反射动作，应用造影录像可反复观察、分析吞咽活动的经过，有利于对吞咽功能作出全面评估。在不同性状的食物中，加入适量造影剂备用（如用钡作为造影剂，流质可用40%钡液、半流质可在酸奶或粥中掺如适量钡液、固体食物可用面粉和钡粉以6：4的比例制作成钡饼干备用）。要分别于垂直坐位、30o及60o坐位对患者进行吞咽VF检查。注意观察软腭、舌骨、舌根的活动；有无吞咽反射减弱、喉闭合不良及环咽肌张力过低的表现；梨状隐窝、会厌谷是否有食物滞留等。VF检查除了可以确定有无吸入或误咽之外，还可以掌握患者吞咽的最佳**、食物放入口中的最佳部位以及患者适宜选择的食物性状。
（四）其他评定方法
1.吞咽视频内窥镜检查 将内窥镜经由一侧鼻腔抵口咽部，可直接观察舌、软腭、咽和喉部的解剖结构及其功能。通过吞咽用美蓝染色的流质、半流质及不同粘稠度的固体食团，观察吞咽启动的速度、吞咽后会厌谷及梨状隐窝的食物残留、有无会厌下气道染色等，以评估患者的吞咽能力及发生吸入的程度。
2.超声波检查 与X线检查相比，超声波检查，可使患者免受放射线的辐射，且设备便携、操作简单，正广泛用于摄食-吞咽障碍的诊断。检查时，通过放置在颏下的超声波探头，能适时地观察舌、软腭等口腔内器官的运动、食团的输送、咽腔食物残留情况以及声带的内转运动等。
3.吞咽压检查 通过环周压力感应器，对吞咽时咽部内压的变化进行定量分析。每次吞咽过程，压力传感器都会将相应信息输入电脑，通过整合、分析，显示咽收缩峰值压及时间、上食道括约肌静息压、松弛率及松弛时间等。分析相关数据，可以判断有无异常的括约肌开放、括约肌的阻力和咽推进力。环咽肌迟缓障碍的病人，测压可表现为不同程度的上食道括约肌残余压升高，提示上食道括约肌松弛不全。
4.表面肌电图检查 口咽部神经肌肉功能障碍，是造成吞咽困难的常见原因。通过表面肌电图检查，可直接、无创地评估吞咽过程中口咽部神经肌肉的功能，同时，可以利用其肌电生物反馈功能，进行吞咽活动训练。

三、康复治疗

（一）康复训练[4]
可分为间接训练（基础训练）和直接训练（摄食训练）。
不用食物、只是针对吞咽功能障碍所进行的间接训练（基础训练），和应用食物，通过调整进食的**及食物性状，并指导应用辅助吞咽动作等改善吞咽功能的直接训练（摄食训练）。
1．间接训练
间接训练从预防废用性功能低下、改善吞咽相关器官的运动及协调动作入手，为经口腔摄取营养做必要的功能性准备。由于间接训练不使用食物，安全性好，因此适用于从轻度到重度的各类吞咽困难患者。间接训练一般先于直接训练进行，直接训练开始后仍可并用间接训练。常用的间接训练方法有：
⑴口唇闭锁练习：口唇运动训练可以改善食物或水从口中漏出。让患者面对镜子***进行紧闭口唇的练习。对无法主动闭锁口唇的患者，可予以辅助。当患者可以主动闭拢口唇后，可让患者口内衔以系线的大纽扣，治疗师牵拉系线，患者紧闭口唇进行对抗，尽量不使纽扣脱出。其他练习包括口唇突出与旁拉、嘴角上翘（作微笑状）、抗阻鼓腮等。
⑵下颌运动训练：可促进咀嚼功能，做尽量张口，然后松弛及下颌向两侧运动练习。对张口困难患者，可对痉挛肌肉进行冷**或轻柔**，使咬肌放松；通过主动、被动运动让患者体会开合下颌的感觉。为强化咬肌肌力，可让患者做以臼齿咬紧压舌板的练习。
⑶舌的运动训练：可以促进对食丸的控制及向咽部输送的能力。可让患者向前及两侧尽力伸舌，伸舌不充分时，可用纱布裹住舌尖轻轻牵拉，然后让患者用力缩舌，促进舌的前后运动；通过以舌尖舔吮口唇周围，练习舌的灵活性；用压舌板抵抗舌根部，练习舌根抬高等。
⑷冷**（ice-massage）：冷**能有效地强化吞咽反射，反复训练，可使之易于诱发且吞咽有力。将冰冻棉棒蘸少许水，轻轻**软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作。如出现呕吐反射即应终止**；如患者流涎过多，可对患侧颈部唾液腺行冷**，3次/日，10分钟/次，至皮肤稍发红。
⑸构音训练：吞咽困难患者常伴有构音障碍，通过构音训练可以改善吞咽有关器官的功能。
⑹声带内收训练：通过声带内收训练，改善声带闭锁功能，有助于预防食物进入气管。
⑺咳嗽训练：吞咽困难患者由于肌力和体力下降、声带麻痹，咳嗽会变得无力。强化咳嗽有利于排出吸入或误咽的食物，促进喉部闭锁。
⑻促进吞咽反射训练：用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继而引发吞咽。此方法可用于口中含有食物却不能产生吞咽运动的患者。
2．直接训练
直接训练的适应证是：患者意识状态清醒、全身状态稳定、能产生吞咽反射、少量吸入或误咽能通过随意咳嗽咳出。
⑴**：由于口腔期及咽期同时存在功能障碍的患者较多，因此开始训练时，应选择既有代偿作用且又安全的**。开始可先尝试30o仰卧、颈部前倾的**。该**可利用重力使食物易于摄入和吞咽；颈部前倾可使颈前肌群放松，有利于吞咽。偏瘫患者应将患侧肩背部垫高，护理者于健侧喂食。
⑵食物的选择：一般容易吞咽的食物具有下述特征：①柔软、密度及性状均一；
②有适当的黏性、不易松散；③易于咀嚼，通过咽及食道时容易变形；④不易在粘膜上滞留等。应根据患者的具体情况及饮食习惯进行选择，兼顾食物的色、香、味等。
⑶一口量：即最适于患者吞咽的每次喂食量。一口量过多，食物易从口中漏出或引起咽部滞留，增加误咽的危险；一口量过少，则难以触发吞咽反射。应从小量（1 - 4 ml）开始，逐步增加，掌握合适的一口量。
⑷调整进食速度：指导患者以较常人缓慢的速度进行摄食、咀嚼和吞咽。一般每餐进食的时间控制在45分钟左右为宜。
⑸咽部滞留食物的去除法：可训练患者通过以下方法去除滞留在咽部的食物残渣。①空吞咽：每次吞咽食物后，再反复做几次空吞咽，使食丸全部咽下，然后再进食；②交互吞咽：让患者交替吞咽固体食物和流食，或每次吞咽后饮少许水（1 – 2ml），这样既有利于激发吞咽反射，又能达到去除咽部滞留食物的目的；③点头样吞咽：颈部后仰时会厌谷变窄，可挤出滞留食物，随后低头并做吞咽动作，反复数次，可清除并咽下滞留的食物。④侧方吞咽：梨状隐窝是另一处吞咽后容易滞留食物的部位，通过颏部指向左、右侧的点头样吞咽动作，可去除并咽下滞留于两侧梨状隐窝的食物。
（二）其他治疗
1．物理因子治疗
⑴电**治疗:如Vocastim-Master吞咽言语诊治仪，通过颈部电极，输出低频电流，对喉返神经、舌下神经、舌咽神经等与吞咽、言语功能相关的神经进行**，强化吞咽肌群和构音肌群的运动功能。当患者主动吞咽时，还可接受同步电**，帮助完成吞咽活动。
⑵肌电生物反馈治疗：可增强与吞咽相关肌肉的肌力，促进吞咽动作的协调性，达到改善吞咽功能的目的。
2．针灸治疗
常用穴位有风池、翳风、廉泉、人迎、合谷、内关、金津、玉液等。
3．替代进食
⑴鼻饲法：经鼻插入胃管摄食，方法简单，但会使口腔、咽喉部分泌物增加，并妨碍吞咽活动，不宜长时间使用。
⑵间歇性口腔-食管插管摄食：仅摄食时插管，痛苦小，且可避免留置插管对患者造成的不良心理影响。便于保持鼻腔、口腔和咽部的卫生。因为食物经食管摄入，符合生理规律，有促进改善吞咽功能的效果。
4．手术治疗
经康复治疗3个月以上，吞咽功能无改善的患者，应转耳鼻喉科或外科进行会诊，必要时可采取相应的手术治疗。
⑴环状咽肌切断术：切断食管入口处的环状咽肌，缓解局部紧张，易于食物通过。
⑵喉上抬术：适合于因喉部上抬不良或舌根部运动障碍所致的吞咽困难。
⑶咽瓣成形术：由于软腭麻痹导致鼻腔和咽部闭锁发生障碍，吞咽时食团向鼻腔逆流。为加大吞咽压，可行咽瓣成形术。
⑷胃造瘘：严重吞咽困难，需永久性经管摄食的患者，可考虑胃造瘘。

参考文献
[1] 卓大宏.中国康复医学.华夏出版社.2004.
[2] LeopoldNA,KagelMC.Swallowing,ingestion and dysphasia:A reappraisal. Arch Phys Med Rehabil. 1983,64:371-373.
[3]藤岛一郎.脑卒中の摄食.咽下障碍.医齿药出版.1993.
[4]大西幸子,孙启良.摄食-吞咽障碍康复实用技术.中国医药科技出版社.2000.

[ 本帖最后由 haohonghai220 于 2008-1-15 12:22 编辑 ]

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谢谢