伪膜性肠炎

刘*江

伪膜性肠炎疾病概述
伪膜性肠炎（pseudomenbraneouscolitis）是主要发生于结肠的急性粘膜坏死性炎症，并覆有伪膜。此病常见于应用抗生素治疗之后，故为医源性并发症。现已证实是由难辨梭状芽孢杆菌（clostridiumdifficile）的毒素引起。病情严重者可以致死。

伪膜性肠炎病因病理
  【病因】
近年证实伪膜性肠炎患者粪中分离出的难辨梭状芽孢杆菌，能产生具细胞毒作用的毒素（toxinB）和肠毒作用的毒素（toxinA），前者是伪膜性肠炎的重要致病因素。这些毒素均可使仓鼠发生致死性回盲肠炎。毒素可造成局部肠粘膜血管壁通透性增加，致使组织缺血坏死，并**粘液分泌，与炎性细胞等形成伪膜。在健康人群的粪便中，难辨梭状芽孢杆菌阳性率约5％，住院病人携带率约13％，无症状的克隆病患者约8％。在50％新生儿及15％～40％的婴儿粪中，虽可分离出此菌，甚至可有毒素产生，但并无致病作用。

难辨梭状芽孢杆菌为厌氧的革兰氏阳性菌，约6～8×0．5μm，芽孢较大，呈卵圆形，位于菌体顶端。动物实验中，乳酸杆菌可降低本菌的毒力，另其他梭状芽孢杆菌可使其毒力加强。

广谱抗生素应用之后，特别是林可霉素、氯林可霉素、氨基苄青霉素、羟氨苄青霉素等的应用，抑制了肠道内的正常菌群，使难辨梭状芽孢杆菌得以迅速繁殖并产生毒素而致病。本病也可发生于手术后，特别是胃肠道癌肿手术后，以及其他有严重疾病如肠梗阻、恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病、心力衰竭、败血症等患者，这些病例一般抗病能力和免疫能力极度低下，或因病情需要而接受抗生素治疗，机体的内环境发生变化，肠道菌群失调，有利于难辨梭状芽胞杆菌繁殖而致病。

难辨梭状芽孢杆菌及其毒素为本病致病因素，但粪中毒素的效价高低与病情的轻重并不平行。由此说明该菌毒素并非影响疾病严重程度的唯一因素。

【病理说明】

伪膜性肠炎主要发生在结肠，偶见于小肠等部位。病变肠腔扩张，腔内液体增加。病变肠粘膜的肉眼观察，可见凝固性坏死，并覆有大小不一、散在的斑点状黄白色伪膜，从数毫米至30毫米。严重者伪膜可融合成片，并可见到伪膜脱落的大、小**区。显微镜下可见伪膜系由纤维素、中性粒细胞、单核细胞、粘蛋白及坏死细胞碎屑组成。粘膜固有层内有中性粒细胞、浆细胞及淋巴细胞浸润，重者腺体破坏断裂、细胞坏死。粘膜下层因炎性渗出而增厚，伴血管扩张、充血及微血栓形成。坏死一般限于粘膜层，严重病例可向粘膜下层伸延，偶有累及肠壁全层导致肠穿孔。Price和Davies将本病的粘膜病变分为3种：①早期轻度病变显示粘膜灶性坏死，固有层中性粒细胞及嗜酸粒细胞浸润和纤维素渗出。②较重度病变示有腺体破坏，周围中性多形核细胞浸润伴有典型火山样隆起坏死病变，伪膜形成。以上两者病变限于粘膜固有层浅表部位，间有正常粘膜。③最严重病变为粘膜结构完全破坏，固有层广泛波及，覆有厚的融合成片的伪膜。病变愈合后，伪膜脱落，伪膜下愈合的创面发红，在伪膜脱落后10天左右，内镜检查可完全恢复正常。


伪膜性肠炎临床表现
本病发病年龄多在50～59岁组，女性稍多于男性。起病大多急骤，病情轻者仅有轻度腹泻，重者可呈暴发型，病情进展迅速。

（一）腹泻是最主要的症状，多在应用抗生素的4～10天内，或在停药后的1～2周内，或于手术后5～20天发生。腹泻程度和次数不一，轻型病例，大便每日2～3次，可在停用抗生素后自愈。重者有大量腹泻，大便每日可30余次之多，有时腹泻可持续4～5周，少数病例可排出斑块状伪膜，血粪少见。

（二）腹痛为较多见的症状。有时很剧烈，可伴腹胀、恶心、呕吐，以致可被误诊为急腹症、手术吻合口漏等。

（三）毒血症表现包括心动过速、发热、谵妄，以及定向障碍等表现。重者常发生低血压、休克、严重脱水、电解质失平衡以及代谢性酸中毒、少尿，甚至急性肾功能不全。
伪膜性肠炎诊断鉴别
在使用抗生素期间或停用抗生素后短期内，特别是在应用林可霉素、氯林可霉素后，突然出现无红细胞的粘液腹泻；或腹部手术后病情反而恶化，并出现腹泻时，应想到本病。通过乙状结肠镜检查，见到伪膜及粪中细胞毒素测定阳性可迅速获得诊断。

（一）实验室检查周围血白细胞增多，多在10，000～20，000／mm3以上，甚至高达40，000／mm3或更高，以中性粒细胞增多为主。粪常规检查无特异性改变，仅有白细胞，肉眼血便少见。有低白蛋白血症、电解质失平衡或酸碱平衡失调。粪便细菌特殊条件下培养，多数病例可发现有难辨梭状芽孢杆菌生长。粪内细胞毒素检测有确诊价值，将患者粪的滤液稀释不同的倍数，置组织培养液中，观察细胞毒作用，1∶100以上有诊断意义。污泥梭状芽孢杆菌抗毒素中和试验常阳性。

（二）内镜检查在高度怀疑本病时，应及时作内镜检查。本病常累及左半结肠，而直肠可无病变。乙状结肠镜检查是重要的诊断手段之一。如病变在右半结肠，则需用纤维结肠镜检查。如在初期未发现典型病变者尚需重复进行。内镜肉眼观察：在早期或治疗及时者，内镜可无典型表现，肠粘膜可正常，或仅有轻度充血、水肿。严重者可见到粘膜脆性增强及明显溃疡形成，粘膜表面覆有黄白或黄绿色伪膜。

（三）X线检查腹部平片可显示肠麻痹或轻、中度肠扩张。钡剂灌肠检查可见肠壁增厚，显著水肿，结肠袋消失。在部分病例尚可见到肠壁间有气体，此征象为部分肠壁坏死，结肠细菌侵入所引起；或可见到溃疡或息肉样病变表现。上述X线表现缺乏特异性，故诊断价值不大。空气钡剂对比灌肠检查可提高诊断价值，但有肠穿孔的危险，应慎用。

本病应与溃疡性结肠炎、结肠Crohn病、缺血性肠炎以及艾滋病结肠炎等相鉴别。

郭*

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[ 本帖最后由 郭三 于 2007-5-15 17:58 编辑 ]