如何写好精神科病例！

泡****0

各位精神科大夫，在刚进入科室之初是否都对如何写好一份病例而头痛呢!大家现在都是有经验的大夫了，何不给刚上临床小师弟师妹们给些指导和建议呢！大家一起来讨论吧！:victory: :victory:

淡*天

首先要把症状学好好把握，这是基础，只有把症状学掌握好才能有下一步。认准症状，做好精神检查，这样就没有大的问题。要尽量的多写，慢慢地锻炼，向老同志学习，相信你一定做的越来越好！

淡*天

首先要把症状学好好把握，这是基础，只有把症状学掌握好才能有下一步。认准症状，做好精神检查，这样就没有大的问题。要尽量的多写，慢慢地锻炼，向老同志学习，相信你一定做的越来越好！

d****e

除了学好症状学和做详细的精神检查外还应如实描述症状，让你的病历有血有肉，见病历如见其人。

p***k

首先要把症状学好好把握，这是基础，只有把症状学掌握好才能有下一步。:D

s****s

学好症状学是基础，精神很多时候诊断一个病靠的是症状的鉴别，一定要学好。

n****o

基础是学好症状学，加以仔细鉴别，仔细观察；多接触病人，多向高年资医师请教。

b****5

症状是基础,良言哪良言!

l****9

对症状的理解和鉴别是写好精神科病历的关键。

s****g

没折磨简单吧

l****n

严格按照病例书写格式，病史询问越详细越好。好的主诉应能引出诊断。现病史尽可能详细但不啰嗦。如患者有自语，你写出一些对诊断及鉴别诊断有意义的患者的原话，言行乱尽量描述患者有那些言行乱，生活懒散表现在那些方面，懒散到何种程度，社会功能受损到何种程度等。既往史要询问类似发作史，出生发育史，学习状况、工作状况、外伤手术史、毒麻药物成瘾史等，体格检查应全面，精神检查应包括诊断及鉴别诊断的症状，最初可按病历书写格式一条一条的问，熟练后可根据交谈灵活处理，这样反而有可能容易深入而全面，但要注意别被患者牵着鼻子走，尽可能采用问答式。辅助检查也是必要的，若没有，可以后补充。得有诊疗计划。
一些粗浅的个人言论，希望对你有帮助。

s****g

nan 难啊

九**龙

精神病症状学最关键
但是要多些、写的有血有肉 要详细写    请问谁有那么多时间写啊   医师最不愿做的就是写病历 有谁不知道呢

g****3

病历作为一个医疗文件，不仅反应病人在住院期间的病情记录和治疗，而且还是一个重要的法律文件，同时也能反映出临床医师基本技能和工作态度，现在的医疗**案件越来越多了，病历详细全面，既有利于对患者病情分析判断治疗，也是对自己的保护，所以还是别图轻松一时，要不怕麻烦，采集病史和书写都要有耐心才行，尽量不要让麻烦来找自己，如果那样的话就会让你焦头烂额叫苦不迭了
采集病史要分纵向和横向两个方面，纵向是从最早发病到最近一次发病之间的时间段内患者的病情发展演变，横向是截取纵向时间段内比较典型的发病表现展开来描述，描述症状表现、有无发病的诱因、治疗情况、服药依从性、有无药物不良反应、有无伴发躯体疾病等等，总之要把病历写好是有很多学问的
推荐你看看北京安定医院翁永振主编的精神障碍典型病例分析这本书（可能要在一些医药类的书店或大型的书店精神医学类专柜能找到），可以用来学习如何采集书写和分析病历的

黄*

症状

s****7

我又几点体会和大家分享：
     第一，如前所述，症状学必须掌握，多看，理解，在临床中逐渐学会鉴别。
     第二，实事求是，这是一份病历的最基本的要求，要在体现自己诊疗思路的前提下实事求是地反应患者的病情，描述尽量详细，让别人一目了然。
     第三，在做好精神科查体记录以外，同样要重视躯体检查，了解患者入院时的情况，详细记录，为减少以后的**和对躯体情况的判断。
    相信你会在实践中不断提高的。