高血压的药物治疗：

j****0

降压药物的治疗原则：药物治疗降低高血压可以有效地降低心血管并发症的发病率和死
亡率，防止脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生率和发展。
据目前的认识，药物治疗高血压应采取以下原则：
1）采用最小的有效剂量以获得可能有效疗效而使不良反应减至最小。如有效，可以根据年龄和反应逐步递增剂量以获得最佳的疗效。
2）为了有效地防止靶器官损害，要求一天24小时内稳定降压，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作。要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值＞50%，即给药后24小时仍保持50%以上的最大降压效应，此种药物还可增加治疗的依从性。
3）为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。
降压药物的种类：利尿剂；β阻滞剂；钙拮抗剂；血管紧张素转换酶抑制剂或受体拮抗剂；α受体阻滞剂。
一线用药：
降压药的选择主要取决于药物对患者的降压效果和不良反应。对每个具体患者来说，能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理化选择。就目前我国的医疗经济现状和较低的治疗率而言，尽可能在一般高血压患者中推荐使用价廉的降压药物，首先提高治疗率，然后在此基础上逐步提高控制率。
根据已有的国内外临床试验和有关研究证明，从提高降压疗效、减少并发症、提高生活质量的角度，在我国通过降压治疗而大幅度地降低脑卒中的发病率与死亡率。因而，利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂（AT1）都可用于一线降压药物，临床医师可以根据具体患者的病情选择使用。
①利尿剂。主要用于轻中度高血压、尤其老年人高血压或并发心力衰竭时。噻嗪类及与之有关的化合物，降压作用温和、确切和持久，能减轻其他降压药物引起的水钠潴留，增加它们的降压效力。袢利尿剂如速尿，起效作用快，且口服与静脉注射效用相同，在肾功能不全者仍有利尿作用，多短期用于高血压急症的治疗。弱降压利尿剂如安苯喋啶，安体舒通等为保钾利尿剂。吲哒帕胺（寿比山）为一种具有钙拮抗作用的利尿降压药，其特点是降压与利尿作用分离，小剂量时降压作用较强而利尿作用较弱。利尿剂的缺点是对电解质尿酸血糖血脂长期服用有一定的影响，个别会引起阳痿。但应用小剂量并注意监测血糖血脂等变化，仍不失为目前公认较理想的一线降压药物，尤其是双氢克尿噻和吲哒帕胺。
②β受体阻滞剂。主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心律较快（＞80次/分）的中青年患者或合并心绞痛时。
β阻滞剂不仅具有降压作用和抗快速心律失常作用，还能减少心肌耗O2治疗心绞痛，降眼压治疗青光眼等。因此，降低血压而减慢心律并抑制异位心律是β受体阻滞剂的显著特点。副反庆可引起低密度脂蛋白、甘油三酯升高和高密度脂蛋白降低。非选择性β受体阻剂还可以引起支气管痉挛，大剂量β受体阻滞剂会引起心肌负性肌力和传导阻滞。
③钙拮抗剂。可用于各种程度的高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。
钙拮抗剂通过阻断细胞的Ca++内流，可迅速并稳定地降低外周阻力及血压，维持时间较长；扩张阻力血管，血压下降后不降低甚或增加脑、冠脉及肾脏灌注；短期及长期治疗均有效；降压作用与年龄、基础血压、细胞内Ca++水平呈正相关，而与肾素活性（PRA）呈负相关，效果可预测。同时具有附加药理作用如降低支气管平滑肌张力，对血脂及电解质影响少。副作用常见有面部潮红、头痛、心律加快和踝部水肿。
④血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。主要用于高血压合并糖尿病，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。
ACEI通过抑制血管紧张素I对血管紧张素II的转化，并通过抑制激肽酶II，使缓激肽的降释作用受抑制而使周围血管阻力降低，达到降低血压和减轻心脏病负荷的作用。不引起反射{BANNED}感神经兴奋，故心律无明显变化。适用于各类型、不同程度及年龄组的高血压患者，对高肾素活性患者的降压效力较强，副作用较多见是咳嗽和血管神经性水肿，停药后消失。     
⑤血管紧张素II受体（AT1）拮抗剂。主要适应证与ACEI相同，更适用于ACEI治疗后干咳的患者。
血管紧张素II受体拮抗剂作用于肾素血管紧张素系统（RAS）的终末部位，竞争性的与AT1相结合，从而阻断了血管紧张素II(AngII)与受体部位相结合，而ACEI的主要部位是在十肽的AngI转为八肽的AngII的过程中，因而在抑制AngII的作用中比ACEI更为彻底。近年发现，应用血管紧张素II受体拮抗剂降压过程中，在AT1受抑的同时，AT2的值相应升高，AT2的升高有助于血压的下降。此类药临床副作用少，故患者用药顺从性好。《中国高血压防止指南》也列之为一线药物。
联合用药：
近年来研究认为最大程度取得治疗高血压的疗效要求更大程度地降低血压，而做到这一点单药治疗常力不能及，或是剂量增大而易出现不良反应。国际大规模临床试验证明合并用药有其需要和价值。合并用药可以用两种或多种降压药，每种药物的剂量不大，药物的治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良作用可以互相抵消或至少不重迭或相加。合并用药时所用的药物种类不宜过多，过多则可有复杂的药物相互作用。因此，药物的联合配伍应有其药理学基础。现今认为比较合理的配伍为：1）ACEI（或血管紧张素，II受体拮抗剂）与利尿药；2）钙拮抗剂与β阻滞剂；3）ACEI与钙拮抗剂；4）利尿药与β阻滞剂；5）α阻滞剂与β阻滞剂。
ACEI+利尿剂
HCT激活RAS→肾素分泌↑使作用于RAS的ACEI作用更明显。
另外：ACEI—保K+、Mg++
      利尿剂—排K+、Mg++       协同作用。此联合尤其适合高血压合并心衰

β阻滞剂+CCB（双氢吡啶类）
β阻滞剂—收缩外周血管，CO↓ HR↓
CCB—扩张外周血管 CO↑ HR↑       协同作用

ACEI+CCB
CCB—直接扩张A，交感激活↑
ACE—扩张A、V，阻断RAS，使交感↓   协同作用，此联合目前临床
应用最多，两种使用--↓靶器官损害，↓增殖，↓蛋白尿。

利尿剂+β阻滞剂
利尿剂—肾潴钠↓ HR↑
β阻滞剂—肾潴钠↓，HR↓   协同作用
70年代起美国大量应用这两类降压药，发现与高血压相关的中风↓42%，而CAD仅↓14%，提示它们对代谢可能有不良影响，但JNC仍推崇少量利尿剂，加β阻滞剂使用。

α阻滞剂+β阻滞剂
α阻滞剂—扩张外周血管，心脏后负荷↓
β阻滞剂—心收缩力↓             协同作用，但注意低血压
临床上尤多于高血压急症如主A夹层血肿等。

CCB+α阻滞剂
对外周血管扩张有迭加作用（同时扩张外周A），应注意低血压反应。交用于重症高血压。

β阻滞剂+ACEI
β阻滞剂→↓肾素分泌，影响ACEI活性，两者降压无协同作用而影响效果，但CAD，心衰者适用。

CCB+利尿剂
CCB—低肾素、高Na+状态降压更有效
利尿剂→↑肾素，利Na+而造成低Na+         无协同作用
但临床上发现在利尿剂应用的基础上加CCB效果较先用CCB再加利尿好，对老人因其RAS反应迟钝，故此联合老年人较青年人好。但非氢吡啶降压药，如异搏定与HCT联合则有协同作用。
两种以上药物联合应用：
经典“三联”，血管扩张剂+利尿剂+β阻滞剂
ACEI+CCB+利尿剂：CCB+HCT无协同，但加入阻断RAS的ACEI后，作用增强，但
加β阻滞剂，则疗效差。
ACEI+HCT+水溶性β阻滞剂 协同
临床选药原则：
上述已谈到临床选药应注意个体化原则，因人而异，主要根据病人各自情况，即年龄、
病程、血压水平、估计血液动力学状态、靶器官损害程度、心血管危险因素，既往对高血压治疗反映情况，有无伴随其他疾病以及病人的经济情况等。在选择药物治疗过程中均应考虑这些因素。
年龄
老年人有以下几个特点：一是高血压的并发症发生率相当高；二是肝肾功能可能均有
不同程度障碍，因而剂量宜减少；三是常伴随其他疾病，有的本身系治疗所致的并发症。另外老年患者PRA往往偏低，因而选用利尿剂、钙拮抗剂要较β阻滞剂好，由于加压反射调节机制迟钝。勿选用易导致位置性低血压或首剂反应的药物如胍乙啶及其衍生物，α阻滞剂派唑嗪等；能透过血脑屏障的药物如利血平、可乐宁、甲基多巴等亦填用，以免出现嗜睡、抑郁症。
年轻者，特别是心律快，脉压差大之高动力状态应首选β阻滞剂。
合并脑血管病
高血压是缺血或出血型脑卒中最危险因素，一般认为在早期急性缺血型脑梗塞不宜降
压治疗，除非DBP＞105mmHg，否则过度降压会明显减少脑血流量，若要降压应选用平稳、无位置性低血压作用的降压药如尼莫地平。脑出血型卒中血压明显升高，应紧急降压。钙离子拮抗剂和ACEI对脑缺血有保护作用，即早应用可减轻脑缺血性损伤，长期服用可减少脑卒中的发生率。利尿剂只宜短期应用，但应注意血容量及电解质丢失。β受体阻滞剂有收缩脑血管的性质，可加重脑缺血。伴有脑卒中患者慎用胍乙啶等外周解交感药，但一般不用。
合并左室肥厚
伴有左室肥厚的高血压患者冠脉储备减少易发展为心衰、心律失常甚至猝死。因此，
左室肥厚是心律失常和猝死的一项主要***因素。降压则能预防其发生或使其消退。减重、甲基多巴、β阻滞剂、ACEI与钙拮抗剂，特别是后者可使增厚的冠状血管壁变薄，这些都能使左室肥厚消退、利尿剂也有此作用。血管扩张剂如肼苯哒嗪、长压啶不仅不会使左室肥厚消退，而且还会使左室质量增加，因此有左室肥厚者不宜单用此血管扩张剂。
合并心力衰竭
除应用利尿剂以减少血容量外，还可以应用ACEI、哌唑嗪和血管扩张剂以减轻心脏前
后负荷、改善心功能。以前认为β受体阻滞剂和异搏定对心脏有抑制作用，心衰时不宜使用，除非明确为舒张功能障碍型心衰者可适当使用少量β阻滞剂。但目前对β阻滞剂治疗慢性心衰观念已更新，尤其是卡维地洛应用较多。加用β阻滞剂，从小剂量开始，缓慢加大治疗剂量。对ACEI反应大者可用AgII受体拮抗剂代之。
心绞痛
高血压患者心绞痛时宜选用β受体阻滞剂（变异型心绞痛除外）与钙离子拮抗剂合用，
勿选用能使心律加快的血管扩张剂。因β阻滞剂能降低血压，减慢心律，降低心肌耗氧，钙离子拮抗剂以解除冠脉痉挛，扩张冠脉而增加心肌供血，两者合用对治疗心绞痛有协同作用。
心肌梗塞
β受体阻滞剂和ACEI及AgII受体拮抗剂可预防心肌梗塞再发生或减少因心律失常所
致的猝死，延长存活时间。
糖尿病
糖尿病患者发生高血压1.5-2倍于非糖尿病者，约50%合并高血压，二者常并存。I型
糖尿病有1/3合并有肾病，是肾病最常见的病因之一。主要的病变为肾小球硬化。一般以蛋白尿、高血压、肾小球滤过率下降为其特征。一旦出现蛋白尿，一般存活8年左右。并发肾病时，血浆肾素较低。ACEI、α受体阻滞剂和利尿降压治疗，可使病人在蛋白尿出现后存活10年，由30%增至80%。ACEI是首选药物，它不但能减慢肾病进展，在血压正常的糖尿病患者也是如此，这是近年来ACEI临床应用最大突破。一般要求将血压下降至最低水平即维持主要脏器灌注压就可。这样抗肾病的疗效就越加明显，排钾的利尿药能减少胰岛素的释放，保钾的利尿药则使血钾维持在正常水平能预防这一不良反应，故合用保钾与排钾的利尿药较好。β阻滞剂可使胰岛素分泌受抑制，此外还使糖元分解及糖异生受阻以及抑制胰高糖素的分泌，它还能干扰儿茶酚胺对胰岛低血糖的逆调节反应，即可掩盖胰岛素所致的低血糖反应症状，使低血糖维持时间延长。有人报道，糖尿病患者因用心得安而至胰岛素低血糖出现了高血压危象。一般小剂量选择性β1受体阻滞无此副作用，但大剂量使用也可能出现。
肾功能不全
宜用对肾血流无影响或增加肾血流的药物如甲基多巴、长压啶等。利尿剂应选用袢利
尿剂，慎用保钾利尿药。胍乙啶 和可乐宁在引起血压明显降低时，肾血流减少，伴有肾功能不全的患者不宜服用。双侧肾动脉狭窄，严重肾功能不全或孤立肾者忌用AECI。肾功能轻、中、度损害可用AT受体拮抗剂。ACEI可选用双通道排泄的制剂如蒙诺、洛丁新等。
高脂血症
钙离子拮抗剂、ACEI对脂质代谢无影响，α受体阻滞剂对脂质代谢有利。伴有高脂血
症者可采用上述药物，但要避免单独应用β受体阻滞剂和利尿剂，若要应用则用小量，并与其他药联用。
妊娠
治疗的目的是要预防子痫的发生，降低母婴的死亡率。妊娠前有高血压的患者，妊娠
期间要密切观察血压。发生子痫时应卧床休息，低盐饮食，除用镁剂外，甲基多巴、钙拮抗剂，β阻滞剂都能有效降低血压，有研究表明ACEI能增加妊娠动物胎儿死亡，尽量避免不用。至于钙拮抗剂虽能有效降低血压，但有分娩时能抑制子宫收缩，故一般于分娩前20天停用。
外周血管阻塞性疾病（例如雷诺氏病）
因β受体阻滞剂收缩血管，故忌用。可用钙离子拮抗剂，ACEI及血管紧张素II受体拮
抗剂，α受体阻滞剂等。
哮喘或慢性呼吸道阻塞性疾病
肺气肿和慢性喘息性支气管炎及哮喘，禁用β受体阻滞剂。Ca++拮抗剂能扩张支气管，
舒张管壁平滑肌，降低肺动脉压，适用于此症的高血压患者。ACEI及血管紧张素II受体拮抗剂也适应。
痛风
噻嗪类利尿剂可诱发痛风急性发作，有肾衰者更易发生，其他降压药可酌情选择。AII
受体拮抗剂可使尿酸排泄增加。
前列腺肥大
不少高血压患者合并有前列腺肥大。造成膀胱梗阻有二种原因：1）前列腺结节造成机
械梗阻；2）α1受体**前列腺囊，膀胱颈与尿道括约肌，使其张力增高。而前列腺肥大患者往往α1受体处于兴奋状态。故用α1阻滞剂可减弱膀胱颈与尿道括约肌的张力，如Hytrun、派唑嗪等，起到既降压又明显改善排尿困难症状。
高血压急症的处理：
高血压急症可根据其有无急性靶器官损害分为二大类。第一类需要在症状出现后1小时内降压，此类高血压患者有并发急性靶器官损害，称为高血压急症；第二类患者没有急性靶器官损害，需要在24小时之内控制血压的称为高血压次急症。
第一类（高血压急症）见于高血压脑病、脑出血、急性左心衰竭合并肺水肿、主动脉夹层血肿，妊娠毒血症与子痫、颅脑外伤、大面积烧伤、不稳定型心绞痛或急性心肌梗塞。第二类（高血压次急症）包括急进型或恶性高血压之无合并症者以及严重的围手术期高血压。允许于24小时以内把高血压降低。但二者之界限有时难以分明，故多数学者认为，当不能明确区别哪一类时，应按第一类高血压急症处理。常见决定治疗的原则有：1）血压升高的程度；急性出现的（或发展的）靶器官损害。后者的意义更为重要。对于第一类高血压患者，如高血压危象（癫痫样抽搐或左心衰）时，至少应给患者注射药物使血压部分降低挽救患者生命。但也要防止血压的降低超过脑循环自动调节的限度。一般需根据治疗的血压水平使收缩压下降6.07-10.7kPa(50-80mmHg)，舒张压下降4.0-6.67kPa(30-50mmHg)为宜。并不要求将血压水平迅速降至安全正常水平，若突然降至低于其基础水平时，容易出现组织灌注不足。
至于第二类高血压次急症，一般均可用口服药物控制。
高血压急症也影响到老年人的发病与死亡率。对于70岁以上的老年人，若因血压急剧增高并出现组织灌注降低或脏器功能衰竭时，也需要使用急症降压措施。如舌下含服琉甲丙脯酸25mg或硝苯吡啶10mg均可使血压迅速下降，但硝苯吡啶舌下含因剂量难掌握，易引起血压骤降过快和心动过速，故不少学者持否定态度，需注意。
治疗高血压急症注射药物表
药 物 名 称     剂量       作用时间（分）       不良反应
  硝普钠     0.5-5μg/.min     即刻     恶心、呕吐、肌肉颤动、硫氯酸盐中毒
血   硝酸甘油     5-100μg/min     2-5     头痛、心动过速、呕吐、血压过低
管   低压唑       5-150mg iv
扩             或15-30mg/分     
张   肼苯哒嗪     10-50mg iv     10-20     心跳快、头痛、呕吐、心绞痛加重
剂   佩尔地平     0.5-6μg/kg.min     2-5     面潮红、心动过速
（尼卡地平）
  压宁啶     0.3-0.4mg/kg.min     1-5     偶有直立性**低血压
交感 酚妥拉明     0.5-3μg/kg.min     1-2     心动过速、立位低血压
神经 阿弗那       1-4mg/min       1-5     肠麻痹、膀胱括约肌麻痹、立位低血

y****0

:victory:

y****g

感谢提供i，谢谢分享，送花香香！！

y****g

ACEI+利尿剂
HCT激活RAS→肾素分泌↑使作用于RAS的ACEI作用更明显。
另外：ACEI—保K+、Mg++
      利尿剂—排K+、Mg++       协同作用。此联合尤其适合高血压合并心衰

β阻滞剂+CCB（双氢吡啶类）
β阻滞剂—收缩外周血管，CO↓ HR↓
CCB—扩张外周血管 CO↑ HR↑       协同作用

ACEI+CCB
CCB—直接扩张A，交感激活↑
ACE—扩张A、V，阻断RAS，使交感↓   协同作用，此联合目前临床
应用最多，两种使用--↓靶器官损害，↓增殖，↓蛋白尿。

利尿剂+β阻滞剂
利尿剂—肾潴钠↓ HR↑
β阻滞剂—肾潴钠↓，HR↓   协同作用
70年代起美国大量应用这两类降压药，发现与高血压相关的中风↓42%，而CAD仅↓14%，提示它们对代谢可能有不良影响，但JNC仍推崇少量利尿剂，加β阻滞剂使用。

α阻滞剂+β阻滞剂
α阻滞剂—扩张外周血管，心脏后负荷↓
β阻滞剂—心收缩力↓             协同作用，但注意低血压
临床上尤多于高血压急症如主A夹层血肿等。

CCB+α阻滞剂
对外周血管扩张有迭加作用（同时扩张外周A），应注意低血压反应。交用于重症高血压。

β阻滞剂+ACEI
β阻滞剂→↓肾素分泌，影响ACEI活性，两者降压无协同作用而影响效果，但CAD，心衰者适用。

CCB+利尿剂
CCB—低肾素、高Na+状态降压更有效
利尿剂→↑肾素，利Na+而造成低Na+         无协同作用
但临床上发现在利尿剂应用的基础上加CCB效果较先用CCB再加利尿好，对老人因其RAS反应迟钝，故此联合老年人较青年人好。但非氢吡啶降压药，如异搏定与HCT联合则有协同作用。
两种以上药物联合应用：
经典“三联”，血管扩张剂+利尿剂+β阻滞剂
ACEI+CCB+利尿剂：CCB+HCT无协同，但加入阻断RAS的ACEI后，作用增强，但
加β阻滞剂，则疗效差。
ACEI+HCT+水溶性β阻滞剂 协同

分析的挺好!!学习了!!谢谢!!

y****o

感谢提供i，谢谢.

y****g

重复帖,不能加分!
https://bbs.iiyi.com/forum.php?m ... 9%CE%EF%D6%CE%C1%C6

p**s

分析的挺好!!学习了!!感谢提供i，谢谢.

8****1

利尿剂  
                  +               +
          ACEI                     β阻滞剂
                  +              +
    非二氢类 CCB/二氢类CCB

两药联合的关系图，三种药要包括利尿剂
CCB只有在心衰时不用，所以是降压理想选择
冠心病心绞痛时用β阻滞剂+CCB
           心梗时        ACEI +β阻滞剂

d****g

挺好的,谢了

身**忧

好帖，支持一下