【病例讨论】发热咳嗽6天.

j****h

患儿， 女，9岁   入院日期：2006.11.15
主诉：发热咳嗽6天.
现病史：6天前无明显诱因出现发热，最高体温40.3¡æ  轻咳，偶有阵咳，按上呼吸道感染静滴“头孢曲松+炎虎宁”4天，疗效不佳，体温反复弛张高热达40¡æ，干咳，无寒颤；时有头晕，乏力，纳差，换用阿奇霉素治疗2天，仍无好转，胸片显示右肺大叶性肺炎，于病程第6天（15/11）住院治疗。   发病以来无气喘，惊厥，腹泻等
既往病史：体健。
个人史：无特殊
家族史：无特殊
预防接种史：无特殊
查体：
T: 37.5℃, P:126次/分, R: 32次/分,WT 48kg;发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。皮肤无出血点、淤班、 皮疹；浅表淋巴结不大，五官正常；颈软，甲状腺不大，气管居中。胸廓无畸形，呼吸动度相等，右肺第5，6肋以上触觉语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音明显降低，未闻及干湿啰音。心律120次/分，心律齐，心音尚有力，未闻及杂音，心界不大。肝脾肋下未及，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
        血常规：WBC:12.6x109/L, N: 88%
          RBC:4.01 x109/L
          HGB:116g/L
          PLT: 114*109/L
        胸部X线片：大叶性肺炎

入院后诊疗经过及病情变化
第一天：
症状：体温最高达39℃，精神面色差
用药：奥格星（头孢哌酮+舒巴坦）+炎琥宁
第二天：
症状：体温最高39℃;用药：奥格星+阿奇霉素+青霉素+炎琥宁实验室检查：血沉 79mm/h;  
肝功：GPT 34u/L;  GOT 87u/L;  TP 62g/L;  ALB 39.3g/L;  GLB 22.7g/L; LDH 1014U/L;  CK 943U/L;  CK-MB 30U/L       
第三天：
症状：体温最高39℃; 一过性精神神经症状，嗜睡，面色稍灰。用药：舒普深+阿奇霉素+青霉素实验室检查：肺炎支原体IgM 阴性
第四天：
症状：头疼  左侧肢体运动障碍  体温最高39℃用药：舒普深+稳可信+更昔洛伟
地米    甘露醇    静丙   绿支安实验室检查：血培养：阴性
头颅CT：右侧颞叶大面积缺血病灶第五天：
症状：体温仍高，间断性腹痛
舒普深+稳可信
甘露醇   绿支安   地米    胸部CT：右肺上叶大叶性肺炎并实变，伴右侧胸腔积液
肝功：GPT 117U/L;  GOT 94 U/L; TP 61.4g/L;  ALB 26.2g/L;  GLB 35.2g/L; LDH 4480U/L;  CK 32U/L;  CK-MB 10U/L       
体温最高37.5 ℃泰能+稳可信+甲硝唑
地米    甘露醇     施捷因   输血   绿支安超声心动：感染性心内膜炎 二尖瓣赘生物，二尖瓣关闭不全
EEG:正常
凝血酶原时间延长
肝功：GPT 186U/L;  GOT 110 U/L; TP 53.9g/L;  ALB 25.9g/L;  GLB 28g/L; LDH 2250U/L;  CK 20U/L;  CK-MB 1U/L
血培养: 阴性体温最高38.5 ℃泰能+稳可信    甲硝唑   地米   施捷因    甘油果糖 绿支安实验室检查：右侧胸腔积液较前次检察有所减少，不建议穿刺症状：体温最高38℃;
用药：泰能+稳可信  地米   施捷因  绿支安 静丙
实验室检查：凝血全套 正常
肝功 GPT 109U/L;  GOT 173 U/L; LDH 1633U/L;  CK 5859U/L;  CK-MB 415U/L
肾功 正常
血常规WBC:16.03x109/L, N: 81.9%， RBC:3.55 x109/L， HGB:98g/L， PLT: 98*109/L第九天：
症状：T:最高39.6℃;
用药：泰能+稳可信 地米  施捷因    静丙 果糖实验室检查胸片：实变
胸部薄层CT：实变影，支气管通畅
TB-PCR(+）
痰涂片染色：检见G阳性成链状排列，上皮细胞10-20/HP
未检见抗酸杆菌

[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-11-26 15:26 编辑 ]

开**医

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病情特点：
1、9岁女童患儿，发热咳嗽6天。既往史无特殊。

2、查体：T: 37.5℃, P:126次/分, R: 32次/分,WT 48kg；右肺第5，6肋以上触觉语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音明显降低，未闻及干湿啰音。余基本正常。

3、血常规：WBC:12.6x109/L, N: 88%；胸部X线片：右肺大叶性肺炎

4、多种抗生素治疗后仍有发热。辅检陆续回报：血沉 79mm/h，肺炎支原体IgM 阴性；血培养：阴性；头颅CT：右侧颞叶大面积缺血病灶；胸部CT：右肺上叶大叶性肺炎并实变，伴右侧胸腔积液；超声心动：感染性心内膜炎 二尖瓣赘生物，二尖瓣关闭不全。GPT、 LDH 多种酶持续升高；
胸部薄层CT：实变影，支气管通畅，TB-PCR(+）
痰涂片染色：检见G阳性成链状排列，上皮细胞10-20/HP，未检见抗酸杆菌

诊断：大叶性肺炎  感染性心内膜炎  脑梗塞

患儿既往健康，突然出现发热、咳嗽，胸部X线片：右肺大叶性肺炎，感觉是个细菌感染 （怀疑是B组溶血性链球菌）或者继发真菌感染。抗菌素使用的过滥、过多，没有很好的控制感染，加用激素，引起
感染扩散或二重感染。引起感染性心内膜炎。随即引起栓塞现象，致
右侧颞叶大面积缺血病灶。导致病情复杂难以控制。

治疗原则：   

1．选用杀菌类抗生素，早期、足量、长程静脉给药，疗程4～6周以上。   

2．大多数病原菌对青霉素敏感，联合用药可增强疗效，在未获血培养前，一般可首选青霉素G600～4000万U/d静滴，联用一种氨基糖苷药物；若用药三日症状未改善，改用半合成青霉素或头孢菌素类药物。  此患儿需要反复血培养及药敏试验，找出有效抗菌素极其重要。 适当加用抗真菌药物。若多次血培养阴性，须警惕真菌或立克次体感染及生长缓慢的类白喉杆菌感染的可能。患儿的致病菌有可能来自医院，因为开始时体温不是很高，治疗后反而体温持续走高，故可能具有耐药性。

3．加强支持，对症治疗，注意水、电解质平衡。 加强生命体征监测，对于患儿也非常重要。总之，这么严重的感染需要尽快采取积极的措施。




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-11-28 11:05 编辑 ]

w****1

请问现在患儿的病情如何？他是一个多器官的损害，说实话，俺还真没见过这么厉害的，呵呵！~

l****0

你这病历太厉害了；我弄不明白了？

x****g

昨天晚梦中自己咳嗽了.自己认为是结核..呵呵是梦哦.
不过这个,我不知道是什么.

谢*康

没见过这么厉害的,家长不要求转院?

呵***0

请楼主跟踪病例！谢谢！

l****5

用药确实有滥用之嫌，不符合抗生素用药规则。

李*坚

病情特点：
1、9岁女童患儿，发热咳嗽6天。既往史无特殊。

2、查体：T: 37.5℃, P:126次/分, R: 32次/分,WT 48kg；右肺第5，6肋以上触觉语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音明显降低，未闻及干湿啰音。余基本正常。

3、血常规：WBC:12.6x109/L, N: 88%；胸部X线片：右肺大叶性肺炎

4、多种抗生素治疗后仍有发热。辅检陆续回报：血沉 79mm/h，肺炎支原体IgM 阴性；血培养：阴性；头颅CT：右侧颞叶大面积缺血病灶；胸部CT：右肺上叶大叶性肺炎并实变，伴右侧胸腔积液；超声心动：感染性心内膜炎 二尖瓣赘生物，二尖瓣关闭不全。GPT、 LDH 多种酶持续升高；
胸部薄层CT：实变影，支气管通畅，TB-PCR(+）
痰涂片染色：检见G阳性成链状排列，上皮细胞10-20/HP，未检见抗酸杆菌
诊断：1.大叶性肺炎（B组溶血性链球菌；支元体）。2。感染性心内膜炎。3脑梗晒。
治疗：1

感谢楼主的分析，不过好像还不是很完整，治疗没有？不过加分鼓励，望补充完整！——呵呵120

[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-12-16 14:23 编辑 ]

呵***0

原帖由 李志坚 于 2006-12-16 09:09 发表
病情特点：
1、9岁女童患儿，发热咳嗽6天。既往史无特殊。

2、查体：T: 37.5℃, P:126次/分, R: 32次/分,WT 48kg；右肺第5，6肋以上触觉语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音明显降低，未闻及干湿啰音。余基本正常。 ...

感谢，请把分析补充完整！谢谢合作！

m****6

不符合抗生素用药规则

j****e

本人还是个菜鸟,希望大虾好好分析下,期待ING
楼主早日发布结果哈:handshake