【讨论】便秘一例

一*

关某，女，59岁，2006-8-28
畏冷，胸热闷，口干欲饮，大便干难排出，服泻药可勉强排出烂便，服用排毒养颜胶囊排便稍好些，小便涩难出，时急，欲便又无，舌黯紫，脉滑，沉取无力。

背景，此病人是脊椎炎，反复发作已有十年，近两年已瘫痪在床，平时也只能坐轮椅出卧室，基本只在家里，不外出。大小便难的问题由来已久。

  处方：
制附子15  生姜15  桂枝10  白芍20  苍术10  制首乌15  黄芪30  茯苓20（量为克）

2006-8-31
此三剂方服后，称，服后就感身温暖舒服，可过五六个钟头又觉得胸烦闷。

处方：
制附子30生姜20 桂枝15 白术20  黄芪30  茯苓20（量为克）（三剂）

上方服后，身热恢复如常。

2006-9-16

病人述大便又排不出来，感觉腹胀，腰酸，阵感胸闷热。

处方：肉苁蓉20 牛膝15  升麻6 枳壳12  泽泻10 当归10 黄芪15 党参10 白术10 木香10 （量为克）

上方三剂服后，没多大变化，未来，今天又打电话给我，称已经有一周未排大便了，昨日连服两次（每次服用五粒）排毒养颜胶囊仍未能排便，现腹胀，腰酸，胸闷，阵有潮热感，这几日喜饮水，但喝多尿多。

向大家请教，如何帮此病人解决排便问题？

j****r

此病人应属肾气肾精不足，肾司二便，肾气不足则二便失司，表现为便秘癃闭；另外患者还有血瘀气滞一面，就是胸烦闷热，脉滑、舌紫暗足证其是。
版主前两方温阳益气为主，补肾填精力弱，所以不能很好见效，既是有效也不会长久；因为善补阳者……而源泉不竭。
第三方仍然为益气为主，理气润便佐之，有治标之嫌。
总的来看，没有化瘀之品，养精不力。
以愚之见，大剂八味地黄汤频饮，参入小剂血府逐瘀汤单日服之。
本人不赞成用黄芪。
以上如有谬误之处，请指正。

黑*糊

此病例在私下已是讨论过多次，就其原因，有两方面，一是瘫痪在床两年，体质本身的问题，另一方面是常期服用排毒养颜胶囊，更使身质每况愈下，自主的排便功能几乎没有了，完全依赖于药物。
现在的关键问题是大便不通，不通是为何不通，这要从几方面看，肾气虚是主要的，喝多尿多就是明证，此为肾失封藏之职，从而致肠液枯竭。有一周未排大便了，昨日连服两次（每次服用五粒）排毒养颜胶囊仍未能排便，现腹胀，腰酸，胸闷，阵有潮热感.这说明单纯的靠“泻”已经是无能为力了，因为泻药也要有气的推动才能起作用，何况病人阳气虚衰，排毒养颜胶囊药性偏寒，更犯虚虚之戒。
急则治其标，缓则治则本。这是明训。现在既然一周未排便，先通其便，以葱捣烂后包脐部及周围，外用热水袋加热，暂通其阳，以促排便。若是不效，可灌肠通导。此为权宜之计。
大便得通后，仍以温肾补气润肠为治，上面的济川煎加味仍作为主方，只是量太小，现出一方：

肉苁蓉50 　牛膝30 　 升麻6
枳壳12 　　 泽泻10　 当归20　
黄芪60　　人参10 　仙灵脾20
熟地20　　莱菔子20

上药用冷水泡透，文火煎浓取汁，以麻仁20克和胖大海肉两粒研末搅入其中，此为一次量。先服两剂再议。

骨**啃

肾气虚是主要的，喝多尿多就是明证这个怎么解释?谢谢

t****c

试分析一下。
   1.此患 者久坐少动，导致气机不利。从而气机郁滞，出现腑气郁滞，通降失常，传导失职，糟粕内停不得下行，或欲便不出。
   2.此患者年老久病之后，气虚阳衰 ，阳虚则肠道 失于温咰。阴寒内结，便下无力，或排便时间长。形成便秘。
   3.病后常服泻药之后阴亏血少，则大肠不荣，大便干涩，肠道失润，大便干结，便下困难，
   4.久病则瘀。所以出现舌黯紫。
   上四因相兼为病。出现腑气瘀滞。气血阴阳皆虚之便秘。
  所以应顺气导滞，气血阴阳同补。佐以活血化瘀，润肠通便。
     常用药有木香，台乌，沉香，黄芪，人参，白术，当归，生地，玄参，首乌，麦冬，石斛，肉苁蓉，牛膝，白蜜，升麻，桃仁，枳壳，大黄，槟榔，麻仁等。
    此患者应缓缓图之，不要求速效。用药剂量应以症状而定。
  现症大便多日不解。当务之急。则以通便为主。便通之后在以药缓图之。最好用丸剂为佳。

[ 本帖最后由 tjqtxc 于 2006-9-24 17:46 编辑 ]

虫*末

我也试着说说看。
1。畏冷，胸热闷——阳郁于里，不能宣达于外。
2。口干欲饮，大便干难排出，服泻药可勉强排出烂便——仍为阳郁气滞化热之象，但还没到实热如大承气的程度，否则会有腹痛拒按，服泻药排便会有大便硬如羊矢的现象。
3。小便涩难出，时急，欲便又无——下焦有热，兼以气虚。但似乎没到阳虚的程度，如系阳虚气化不利，恐怕会有少腹胀满吧？
4。舌黯紫，脉沉取无力——瘀，气虚。
5。迭进温润通便之品，效果欠佳，现感腹胀，潮热，喜饮水，喝多尿多——水走小肠，大肠津伤热结，已形成里实热之证。
——急则治其标，久病成虚，久病成瘀，肺与大肠相表里。处方：生大黄50，芒硝20，枳壳15，厚朴15，黄芪20，莱菔子30，桔梗6，桃仁10，蛇舌草15，玄参15，甘草6。
——个人想法，如有不对，敬请大家批评指正。

初**者

我试着说说我的看法：该病人畏冷、胸闷热、口干欲饮、小便涩难出、欲便不能、时急，此热郁于里，不能达于表也。久卧久坐，气机不利，故大便干难出。脉滑，舌紫暗，此兼湿兼瘀也，患者年老体弱，兼有气虚但远没达阳虚程度，故用温阳药无效。宜除湿温阳，理气宽中，用白术50克、当归20克、槟榔15克、薤白15克、莱菔子20黄芪30克、肉苁蓉20克。

无*

背景，此病人是脊椎炎，反复发作已有十年，近两年已瘫痪在床，平时也只能坐轮椅出卧室，基本只在家里，不外出。大小便难的问题由来已久

患者应该是两方面原因了.一是久卧引起的胃肠蠕动缓慢,一是神经功能部分或全部丧失.治疗也需要考虑这两方面情况才能有效果,才能巩固.不过,巩固怕很难了,能通便已经是非常理想了.建议她每天坚持两小时以上排便,或许可以自主排出.

这样的患者,再年轻些的或许可以从肾从阴阳考虑,这样年龄和病程我建议从气论治.
沉香,人参,乌药,槟榔,枳实

t**y

原帖由 黑糊糊 于 2006-9-24 10:53 发表
此病例在私下已是讨论过多次，就其原因，有两方面，一是瘫痪在床两年，体质本身的问题，另一方面是常期服用排毒养颜胶囊，更使身质每况愈下，自主的排便功能几乎没有了，完全依赖于药物。
现在的关键问题是大便不 ...

如辨证属单纯肾阳不足，精血亏虚证，枳壳、莱菔子没必要用，相互掣肘，力量不专一。济川煎原书中也注明，纯虚证去枳壳。或可再加巴戟。（个人意见）

j****r

楼主到底选了那个方案，记得通报一声，看看效果如果，尽管理论讲的都有道理，必竟实践是检验真理的唯一标准呀。

一*

昨日早上患者打来的电话，我嘱其用整条鲜葱捣烂敷肚脐，后听黑糊糊斑竹的意见，又让其在上面加热水袋加热，今早打电话询问，称昨日中午午饭后始敷，半小时后即有便意，排出一些烂大便，下午三点多钟的时候，腹又痛起，自行拍拍腰部，又解出成条大便，今天病人感觉舒服多了，谓病人此乃权宜之计，仍需服药才行，但今日外面风雨交加，只有等雨停了再议。

金*

脉滑，沉取无力．滑，弦滑？滑数？无力，濡？舌应有齿痕吧？小便涩难出，因在心肾．支持先治表的思想，建议附加五仁汤通便，因为这样不伤血！然后，清小肠火．不知可否？

y****a

我的意见是:
               患者胸闷复胀是三焦气滞表现.腰酸,阵发烘热,多饮多尿.是阴阳双亏的表现.
               可以考虑用二仙汤加减试试看.请各位同仁雅正!

虫*末

看来是我辨证错误了。大承气汤证热敷是排不出大便的。不好意思。
楼主在病例中没写舌苔，是不是有意的隐瞒啊？。。。呵呵。。。

一*

2006-9-25
下午雨停，患者丈夫来捉药，处方：
肉苁蓉50牛膝30  升麻6  当归20  黄芪45  枳壳6  羊藿15  泽泻10  党参20 （量为克）四剂

2006-9-30
述上方四剂，大便未下，无不适，要求再捉药，处方：
肉苁蓉50牛膝30  升麻6  当归20  黄芪45  枳壳6  羊藿15  泽泻10  红参10 杏仁12（量为克）

10月2日再次电话询问，述大便未下，但已觉腹胀，“胃”闷热了，自行再次敷葱，但只导出小便，大便仍未下，我嘱其先请医生灌肠再议。

10月4日，患者电话告知，灌肠二次，大便始下，但仍感觉腹胀痛，“胃”闷热。

[ 本帖最后由 一尘 于 2006-10-4 12:31 编辑 ]

s****8

班竹能否提供更为详细的病历，比如家庭背景、饮食状况、有否服其他药物等等。

虫*末

是不是要从腰骶髓损伤方面考虑一下？

t****c

我对此病的一点看法。
   楼主从8月28日到10月4日，期间共开出17剂中药。其多为温阳之品或补气之药。除开始服用后患者自觉身体温暖舒服和外用敷脐通便一次外。总而言之，没有一点效果。且加重便秘。（现服排毒养颜胶囊无效）
   楼主在阴阳辩症中，以阳虚辩证。且在后剂中加重了温阳之药肉苁蓉。导致患者便秘加重借用手法排便。（洗肠）
  反之。从上治疗过程中。 我个人意见为。应阴虚辩证。此症为很明显的阴液不足之症，其舌黯紫。而胸闷热则是阴虚内热之征。用药采用五子汤加减治疗。
    其中重用黒芝麻10，配以肉苁蓉1，桃仁1，女贞子1。火麻仁1（此10与1是比例）此是治本之法。
为末。每以开水冲服。在开始一段时间，可服用大黄泻叶水，以自我调节每日大便。排便则少饮，没有排便则饮入量宜多。以排便为度。此是治标这策。

[ 本帖最后由 tjqtxc 于 2006-10-4 20:52 编辑 ]

x****n

没见过瘫痪的病人，不过就算一个正常人，平时一直躺在床上，要么就是轮椅上，缺少运动，排便应该也会变得困难起来，吃药可以解决一时困难，但终究不是个办法。是不是在可能的情况下，让病人多动动，翻翻身子给腹部按**什么的。嗯，瞎说的，没有道理的话也请楼主不要见怪，呵呵。

朗**辉

是的，楼上说得很有道理，长期卧床，气机不流动，升降失常，腑气自然不通

一*

原帖由 tjqtxc 于 2006-10-4 20:49 发表
我对此病的一点看法。
   楼主从8月28日到10月4日，期间共开出17剂中药。其多为温阳之品或补气之药。除开始服用后患者自觉身体温暖舒服和外用敷脐通便一次外。总而言之，没有一点效果。且加重便秘。（现服排毒养 ...

此患者患病已多年，便秘是常事，常7、8天排一次，不能排时便自行服用各种泻药，最近用泻药频繁，加不断加重剂量才有效，其间也有灌肠历史，患者间断找我诊病，但除此次外，均不以便秘为主证，多是以腰痛，感冒，饮食不佳，胸闷热，睡眠差，夜间汗出等为主证，我均以温阳补气之法而取效。

随病程日长，伴随症状越多，我深感为此患者诊治愈难，现实属勉力而为，便秘温阳之法未能取效，故贴出与大家共同探讨。

烽**起

考虑为阴亏精血不足，

z****a

此病人，温补脾肾精血，且要开肺行气导浊。浊气不降，则生嗔胀，胸闷腹胀皆是，大便干涩不畅，且“小便涩难出，时急，欲便又无“，畏冷，补养精血而效不佳，当开肺窍，所谓升降出入之意。营卫之气足，而又达于周身，则其病可解。以我拙见予血府逐淤汤合温肠开闭汤化裁
柴胡40枳实20 芍药15生甘草5
桃仁15红花10 当归10 紫菀40
吉梗10川芎10制附片5山茱萸10
熟地30巴戟天30白术30玄参20
用方2-3剂

[ 本帖最后由 zzwudaa 于 2006-10-5 16:15 编辑 ]

一*

2006-10-6日下午出诊，述腹稍胀，按软，腰酸痛，舌暗紫，苔舌中部及根部黄厚，右脉浮数，左脉虚。

2006-10-7患者家人来捡药，述6日晚再灌肠一次，导出大便少许。

处方：
党参15  甘草10  白术15  当归10  黄芪30  升麻6  柴胡12  生地30  桃仁15  白芍15  牛膝30  芒硝10（另包，冲服）（量为克）二剂

另桃仁30 克生姜、老葱各半斤捣烂并加热后用布包裹趁热敷腰骶及腹部，并嘱需常揉腹部。

2006-10-9今日电话询问，患者昨日服一剂，今早凌晨三点时分感腹稍胀，起来拉大便一次，量少。称较原来舒服许多。

喻*

本是大柴胡汤证，却治以排毒养颜胶囊，治标不治本，效果欠佳，少阳之病未解，又增气虚之证，治宜大柴胡汤加人参、黄芪。

发*

建议物理疗法和中医针灸然后再用中药！

纵**海

能用伤寒得蜜煎方,试试么?我听伤寒论郝万山讲得说很有效.

h****u

我在关注这个病例。胃气不降也可以引起便秘。 胃气不降，可影响肺气之下降，可至胸中烦热。但，不知道还有其它胃气不降的症状吗？
　如是胃气不降引起的，可以以生代赭石细粉为君，辅以半夏再加上辩证的方剂试试看。

邵*连

此患者的便秘由多种因素引起的;(1)便秘已久.(2)长期卧床,情志不畅,运动量少以至胃腑气机不利.(3)久卧伤气.(4)(瘫痪)本属肝肾亏虚,筋脉失养,瘀血阻络
纵观其病因,病情复杂,便秘只是其中的一个症状,根据中医整体观念,辨证论治,治病求本的理论,想治愈便秘,难也!
建议;服用麻仁丸,果导片之类以治其标.平时多食蔬菜水果,腹部**,保持心情愉快等生活习惯.