【转贴】[WCC2006]TEE指导下复律可减少出血并发症

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[WCC2006]TEE指导下复律可减少出血并发症
    北京大学人民医院 孙艺红  
德国的C.Stellbrink教授从减少房颤抗凝治疗出血的角度评价了TEE指导下复律。Stellbrink教授认为有效的抗凝治疗应该减少出血和血栓事件中找到平衡，最严重的出血为颅内出血，可能超过缺血性卒中的损害。从心房颤动的临床研究中可见，抗凝治疗下血栓栓塞事件的发生率较低，但是出血的发生率可能高于血栓事件，例如在ACE研究中严重出血事件发生率高于所有原因血栓栓塞和脑卒中，总出血发生率更高。而且颅内出血发生率与年龄相关，SPAFⅢ研究中，75岁以上人群明显较高（1.8%比0.5%）。华法林的剂量也受到年龄和性别的影响，65%的75岁以上老年人和82%的女性的起始剂量均过高。在临床实践中华法林的用药比例不高，主要是对年龄和出血危险的顾虑。TEE指导下的复律能缩短抗凝时间，ACUTE研究显示，与传统治疗比较血栓事件相似，但是总出血发生率明显降低。随访6个月后，颅内出血发生率明显降低。

最后，C.Stellbrink教授指出在INR维持在2-3范围内，严重出血事件如颅内出血是极少的，但是老年人需要谨慎。TEE指导的复律治疗能够降低出血发生率，但并不能减少血栓事件。对于死亡率也没有影响，未来新型抗凝药物可能替代华法林，但是关于复律时的治疗还没有证据，这些药物也都没有上市。

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[WCC2006]心房颤动治疗的永恒话题-抗栓
    北京大学人民医院 孙艺红  
大会正式会议的第一天上午的主题为经食管超声心动图与房颤复律相关血栓栓塞预防。
经食管超声（TEE）辅助房颤治疗。

来自德国的R.Zahn教授介绍了心房颤动复律相关的血栓栓塞的预防和经食管超声心动图的价值。心房颤动直流电复律后脑卒中的发生率，无抗凝治疗下为5-7%，抗凝治疗下为1-2%。而且多数栓塞事件发生在复律后，复律前后抗凝治疗十分重要。目前对于择期复律治疗，指南中的传统的抗凝建议为：如房颤持续时间超过48小时，则复律前3周和后4周口服华法林（目标INR2.5）。另外一种方法是首先进行TEE，如果没有血栓可以直接复律，如果发现血栓则进行传统的抗凝治疗。TEE辅助治疗的优势包括能够缩短抗凝治疗时间，提高患者接受复律和成功复律的比例，而且更加实用，患者无须再次住院。

TEE中与血栓栓塞相关指标包括：左房血栓、自发显影（SEC）和左心耳峰值血流速度等。研究者对757例拟行复律治疗的房颤患者进行TEE，发现LA/LAA血栓为6.3%，严重SEC的比例为10.2%。所有患者中LA/LAA总发生率为6.3%，危险因素为老年、二尖瓣脱垂、EF下降、严重SEC和LAA流速下降。

TEE对于不同房颤患者的价值：已经进行抗凝治疗的患者，无论是否进行TEE，复律后4周内血栓栓塞危险没有显著差异。TEE指标对于复律后的随访具有预后价值：TEE正常者卒中发生率为2%，而中重度SEC者为9%，TEE发现左房血栓患者为15%，另一有意义的指标是主动脉斑块。

R.Zahn教授认为TEE指导下短期抗凝后复律是安全有效的，但是对于已经有效抗凝的患者不能进一步减少复律后卒中的发生率。复律后继续进行抗凝治疗十分重要。TEE对于复律后随访中的危险分层具有重要价值。对于已经进行3周抗凝治疗的患者，如INR达标不需再进行TEE，如INR未达标或未知需要进行TEE进一步分层。而且只要TEE没有发现血栓进行复律是安全的，但是SEC和LA/LAA血流速度减慢的价值还不确定。

逗*1

好贴，谢谢分享。