【原创】病案讨论（2006.10.28）肌肉疼痛两天

9****9

患者，女，70岁。退休干部
主诉：下肢肌痛两天
现病史：患者于两天前清晨起床时自觉双下肢肌肉疼痛，活动时加重。未予理会。今日上午自觉疼痛明显加重，卧床不敢活动，同时背部，上肢也出现肌痛，较下肢轻微，无发热，无局部红肿，畸形，家属急将病人通过120送至医院。
既往史：有陈旧肺结核病史，丙肝病史。有高血压病史多年。血压控制不佳。一月前因为急性冠脉综合症入心内科，入院两周后病情平稳出院。现口服肠溶阿司匹林，长效硝酸盐，海捷亚（缬沙坦和双氢克尿塞），施慧达，卡维地络，普伐他订，万爽力，通心络等多种药物。无药物过敏史，无手术外伤史，无输血史。
个人史以及家族史无特殊。
查体：生命体征平稳，卧床。神情语利，头劲正常，心肺听诊无异常。腹部平软，无压痛，肝脾不大。双上肢轻压痛，肌力5级。双下肢拒按，肌力无法判断。生理反射存在，病理反射未引出。
如果这个患者是你接诊，你首先考虑是那些疾病？？？？需要完善那些检查？？？如何治疗？？？

游客，本帖隐藏的内容需要积分高于 1 才可浏览，您当前积分为 0

欢迎大家回帖参与讨论，回帖后请加密至1000，一周后解密。回答精彩的有积分或鲜花赠送。

[ 本帖最后由 990015089 于 2006-11-4 18:45 编辑 ]

f****r

游客，本帖隐藏的内容需要积分高于 1 才可浏览，您当前积分为 0

[ 本帖最后由 990015089 于 2006-11-4 18:47 编辑 ]

任****8

游客，本帖隐藏的内容需要积分高于 1 才可浏览，您当前积分为 0

[ 本帖最后由 990015089 于 2006-11-4 18:48 编辑 ]

h****h

游客，本帖隐藏的内容需要积分高于 1 才可浏览，您当前积分为 0

[ 本帖最后由 990015089 于 2006-11-4 18:49 编辑 ]

j**x

以下内容需要积分高于 0 才可浏览

应该考虑:他汀类降脂药引起的横纹肌溶解症.
                 他汀类降脂药引起的肌肉疼痛,触痛,肌无力,关节痛等,一般发生于服药一段时间后,通常伴有CK值升高
                   10倍以上,出现这种情况若不即时停药,可使横纹肌严重溶解,出现肌红蛋白尿和急性肾坏死的严重后
                     果.急查CK.治疗立即停药及促进药物排泄等方法.
鉴别诊断  1  低血钙引起的腓肠肌痉挛痛.     查血钙可以鉴别
                 2   肢体缺血性疾病引起的肌肉疼痛.  检查可以做下肢彩超
                 3   丙肝         查丙肝病毒标志物及肝功系列




[ 本帖最后由 990015089 于 2006-11-4 18:50 编辑 ]

m**e

以下内容需要积分高于 0 才可浏览

首先考虑是那些疾病:1因病人有服用他汀类药物的服药史,所以,横纹肌融解综合症要考虑; 2免疫系统疾病如:多发性肌炎,皮肌炎亦不能除外. 3寄生虫引起的肌痛亦不能除外. 需要完善那些检查:血常规,心肌酶普,肝肾功能,血沉,CRP,免疫全项,肌活检. 如何治疗:1停他汀类药物口服2营养肌肉神经3激素4对症止痛处理该病发病突然,症状不典型,初接病人考虑起来有一定难度,关键是后续检查能否跟上,明确病因后对因治疗.




[ 本帖最后由 990015089 于 2006-11-4 18:53 编辑 ]

c****0

以下内容需要积分高于 0 才可浏览

请在此处粘贴或输入加密内容       考虑动脉硬化性闭塞症？
需要完善一）血脂测定。心电图。心功能检查  
　　　二）超声多普勒血流检查。阶段动脉压测定等
       三）X线摄片四）动脉造影
  治疗一）非手术治疗；降低血脂血压，解除血液高凝状态，促使侧枝循环形成
     二）手术（经皮腔内血管成考虑动脉硬化性闭塞症？
需要完善一）血脂测定。心电图。心功能检查  
　　　二）超声多普勒血流检查。阶段动脉压测定等
       三）X线摄片四）动脉造影
  治疗一）非手术治疗；降低血脂血压，解除血液高凝状态，促使侧枝循环形成
     二）手术（经皮腔内血管成形术。内膜剥脱术。旁路转流术）




[ 本帖最后由 990015089 于 2006-11-4 18:55 编辑 ]

土**豆

以下内容需要积分高于 0 才可浏览

患者口服药物种类很多，考虑可能是药物反应，再有就是痛风，长期应用噻嗪药物可以损伤肾功能，阻止尿酸从肾脏排泄，阿司匹林可抑制尿酸排泄。
建议检查尿酸。
先停用一些不必要的口服药，治疗可以给消炎痛等，也可以加点中药舒筋活血类的。




[ 本帖最后由 990015089 于 2006-11-4 18:57 编辑 ]

l****i

我来顶，

以下内容需要积分高于 0 才可浏览

考虑多发性肌炎，如有皮肤异常则考虑多发性皮肌炎，风湿性肌痛也不能排除，需检查肌酶，肌电图，ASO，ESR，查胸片，AFP等肿瘤标记，因为40Y以上的患者（如是肌炎），常合并肿瘤，治疗上主要是激素，并注意明确有无肿瘤行手术化放疗等治疗




[ 本帖最后由 990015089 于 2006-11-4 18:57 编辑 ]

x****n

以下内容需要积分高于 0 才可浏览

考虑:
1.多发性肌炎
2.急性良性肌炎
完善检查:
( 1 )  血清肌酶：肌酶包括肌酸激酶（CK）、醛缩酶（ALD）、乳酸脱氢酶（LDH）、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碳酸酐酶III等。
（2） 肌红蛋白测定
（3） 自身抗体①抗核抗体(ANA)②抗Jo-1抗体
（4） 肌电图
（5）肌活检




[ 本帖最后由 990015089 于 2006-11-4 18:58 编辑 ]

l***i

游客，本帖隐藏的内容需要积分高于 1 才可浏览，您当前积分为 0

[ 本帖最后由 990015089 于 2006-11-5 16:31 编辑 ]

z****n

以下内容需要积分高于 0 才可浏览

1;是否为普乏他丁副作用
2进行血生化检查
3肌电检查



低分会员。回答正确，加分鼓励。不过以后请按照病例讨论的格式发帖。

[ 本帖最后由 990015089 于 2006-11-4 19:02 编辑 ]

亚*

以下内容需要积分高于 0 才可浏览

首先要排除多发性肌炎，查肌电图、肌酶。
其次要警惕肌无力综合征，多由肿瘤继发，注意胸片、消化系统检查。
其三，病人服他汀类药，要考虑横纹肌溶解症，查肝功能及肌酶。
引起急性肌痛尚有继发于感染、结缔组织病，多有其他系统损害。



您的思路很清晰，也很正确，但希望下次按照病例讨论格式发帖

[ 本帖最后由 990015089 于 2006-11-4 19:08 编辑 ]

t****l

以下内容需要积分高于 0 才可浏览

首先考虑普伐他订导致的横纹肌溶解症。
诊断依据：
1 有服用普伐他订史；
2 患者述肌痛明显；
3 急性起病，无发热。
需要继续做的检查：
尿肌酸、肌酶谱、肌电图、肌活检（必要时）等检查以及肝肾功能，尿常规（注意横纹肌溶解症性肾病），电解质等
鉴别诊断：
1 多发性肌炎：起病多较慢，急性者多伴有发热，表现四肢肌肉酸痛，肌萎缩和肌无力，以近端为重。可以检查抗Jo-1、PM-1等自身抗体以及血沉等测定参考；
2 人旋毛虫病：常引起全身肌肉酸痛，尤以腓肠肌为甚，病人常有摄食半熟肉或生肉习惯；
3 钩端螺旋体病：以腓肠肌痛为主，蜱叮咬感染，多有游走性红斑；
4 其他：线粒体肌病，糖原累积病，内分泌肌病，脂质沉积性肌病等。
治疗：
1 停用普伐他订；
2 辅酶Q10每天250mg，口服；
3 给予碱性液体碱化尿液；
4 必要时血浆交换治疗；
5 可以使用激素冲击治疗；
6 对症治疗。




[ 本帖最后由 990015089 于 2006-11-4 19:10 编辑 ]

追**人

以下内容需要积分高于 0 才可浏览

请在此处粘贴或输入加密内容
患者女,70岁.四肢及背部肌肉疼痛2天,以下肢为重,并拒按有压痛,生理反射存在,病理反射没有.其他检查,生命体征平稳,神清语利,心肺(-).腹无痛,肝脾未及.有陈旧结核病史丙肝病史,有高血压,且控制不佳,1月前因急性冠心病住过院.
此病人我考虑:1.多发肌炎.2.因长期用排钾利尿药,引起的低钾麻痹.3.格林巴利.
为了明确诊断,需要做以下检查:1.血尿常规及血钾,尿肌酸测定.2.肌电图.3.有必要时可做肌肉活检,腰穿查脑脊液.
治疗.1.多发肌炎.糖皮质激素治疗及免疫抑制剂治疗,对症治疗.
2.低钾麻痹.停排钾药用保钾利尿药,补钾.
3.格林巴利.糖皮质激素治疗,应用抗生素及营养神经药维持治疗.




[ 本帖最后由 990015089 于 2006-11-4 19:11 编辑 ]

d****0

以下内容需要积分高于 0 才可浏览

诊断考虑主动脉夹层或脊柱结核可能性大
其他可能
钩端螺旋体病
风湿，类风湿性关节炎
下腔动静脉栓塞
血栓闭塞性脉管炎或闭塞性动脉硬化
腰椎间盘突出症
多发性骨髓瘤
认真体检：双下肢直腿抬高及加强试验，双下肢足背动脉，皮温情况。
相关检查：RI,RF,血沉，血培养，显凝试验，尿本周蛋白，腰椎正侧位片，腰椎CT，必要MRI
治疗：未明确诊断前只能对症治疗，止痛理疗等处理。
明确诊断后再按该疾病治疗原则予相关治疗！




[ 本帖最后由 990015089 于 2006-11-4 19:12 编辑 ]

o****1

大家的积分限制好NB啊，佩服

j****n

以下内容需要积分高于 0 才可浏览

首先声明俺是低分会员答的不对请不要笑！
             考虑是颈椎病，可以照X片



医学本来就是互相交流，百家争鸣的，讨论出真知。在这里大家都是朋友，欢迎以后常来做客

[ 本帖最后由 990015089 于 2006-11-4 19:17 编辑 ]

k****n

这个病例对我来说有点难度，猜猜看，如没有猜准大家别笑。

以下内容需要积分高于 0 才可浏览

从本病例来看，没有什么阳性体征，唯一有症状只有上下肢肌肉疼痛。一月前因为急性冠脉综合症入心内科，现口服肠溶阿司匹林，长效硝酸盐，海捷亚（缬沙坦和双氢克尿塞），施慧达，卡维地络，普伐他订，万爽力，通心络等多种药物.因药物中含有排钾利尿药“双氢克尿塞”，且服用时间已有两个月，低血钾症可以引起四肢无力，四肢疼痛等症状，低血钾引起肌肉坏死时可见疼痛加重。所以
本人考虑为药物引起的低血钾证



你的看法也有一定的道理，我对此有些想法，在讨论分析帖里，大家互相交流。

[ 本帖最后由 990015089 于 2006-11-4 19:20 编辑 ]

9****9

病例分析
这个病例讨论回复的比较多，幸福:lol: :lol: :lol: 回想起上次病例讨论的无人问津:'( :'( :'(
答案揭晓，此病人为他汀类药物诱发的不良反应，横纹肌溶解综合症。此综合征之常见病因有创伤性（如电击、严重烧伤，挤压伤和非创伤性包括酗酒、全身性癫痫发作，药物亦可引起，特别是HMG-CoA还原酶抑制剂。此病并不少见，在服用他汀类药物中发生率在0.1%左右（不同的他汀类药物有不同）。发病机制不明，一种理论为HMG-CoA RI抑制辅酶Q的产生，可致ATP生成减少，引起肌肉细胞死亡。另一理论为减低胆固醇合成，HMG-CoA RI对细胞膜的液体状态有不利影响，使细胞的内成分释出，以致细胞死亡。辛伐他汀和阿托伐他汀致横纹肌溶解最常见的危险因素包括：年龄(≥70岁，)、大剂量，与有潜在相互作用的药物合用(通过 CYP3A4代谢而影响他汀代谢的药物，例如环孢素，地尔硫卓，大环内酯类抗生素等)以及糖尿病。 普伐他汀和氟伐他汀不通过 CYP3A4代谢，也很少通过与其他药物相互作用而使其血浆浓度升高。这两种药物引起肌损害的危险因素主要与高龄和服用大剂量有关。而病例中的病人就是因为高龄的关系。至于西立伐他汀更因为其横纹肌溶解发生率高(包括致死病例)，已经不再应用于临床。所以临床医生应该对此病有一定的警惕性。
此病多出现在应用他汀类药物几天，几周或几月后，临床表现轻重不已，有的患者只表现肌酶升高，而没有自觉症状。有的患者表现为肌痛，肌肉无力，严重者可以出现因大量肌红蛋白阻塞肾小管出现急性肾功能衰竭。
主要治疗为及时停用HMG-CoA RI、避免肾毒性药、早期积极补液、补充类晶体、预防急性肾衰、尿碱化、可用甘露醇与透析
病例讨论中的这个患者，主要表现为急性出现的肌痛，一般与以下疾病鉴别
1.多发性肌炎。本病起病多较隐袭，病情大多于数周或数月发展至高峰，一般病人从感到无力到去医院就诊多为3-6个月；少数是急性或亚急性发作。此病除有肌无力外，还伴有肌痛和（或）肌肉压痛。而此患者没有明显的肌无力，下肢肌力无法判断是因为过于疼痛。而肌电图和活检有助于鉴别。
2.感染，病人无局部红肿热痛的表现，不支持。
3.肌肉外伤：患者无明确外伤史，不支持。
回帖中有的朋友考虑到了低钙或低钾，这两种可能性也有。我还真没想过。不过我想低钙一般表现为肌肉抽搐，与病人的临床表现不符，至于低钾，也可以表现为横纹肌溶解综合症。但这个患者口服的海捷亚一般不出现低钾，因为虽然小剂量利尿剂可造成低血钾,但加用氯沙坦后的海捷亚不影响血钾代谢，与ARB抑制RAS系统，减少醛固酮的生成，减少钾的排泄有关。至于详细地说明，可以查找1030期的《医学***报〉中对该药的介绍。当然这个患者如果有肾小管酸中毒等，也可以出现低钾，血钾水平是最好的鉴别。在此感谢 koomen (天道酬勤)朋友对我的启发。
至于这个患者的治疗就是急检生化，明确病因。入院时已经有肾脏损害的表现（BUN,CREA升高），给予相关治疗后症状明显缓解。而治疗的效果也反过来证明了诊断。
望大家就此病例继续讨论，说出自己的观点和见解。
本人水平有限，难免出现差错，望大家批评指正！！！

[ 本帖最后由 990015089 于 2006-11-4 20:59 编辑 ]

淮*风

横纹肌溶解综合症.ppt

t****l

我也发几篇相关的文章供大家参考！

亚*

解密了为何独不见您的高见?

生**水

好病例,学习了!