略述骨内高压症(血瘀证)与活血化瘀药

孙*丹

略述骨内高压症(血瘀证)与活血化瘀药
骨内压又称骨髓压，髓内压，骨髓血压，骨内静脉压等。是指骨内血液流动力对骨壁所产生的压力。正如血压是由动脉的血液冲击血管壁而形成一样。骨内压的高低与血压在理论上有一定联系。⑤骨内压受许多因素影响，主要有体血压，局部血动力学，关节内压和关节位置，局部代谢因素，肌肉收缩等因素。④
骨内高压的发生、发展，是骨内血流动力学和血液流变学，发生异常及其相互作用，从而引起骨髓内微循环障碍的结果。当某种或某些原因引起骨内静脉瘀滞时，就会造成骨内压升高，继而动脉血供减少，组织缺血、缺氧，酸性代谢产物堆积，血浆渗出增多，造成血液浓缩或粘度增加，进一步加重骨内微循环瘀滞，导致骨腔内容物明显增多，而骨腔则为一相对密闭的硬壳腔隙，不能自行缓冲调节，因而导致骨内压持续升高。血液流变学状态的异常，反过来又加重血流动力学异常。骨内高压的持续存在，则可加重血液动力学和血液流变学，以及骨髓微循环变化。如此反复，相互作用，互为因果，形成恶性循环，最终导致骨内高压的发生与发展。⑦骨内高压下存在血液流变学异常，血液流变学是研究血液及其成分流动性和变形性的新兴学科。⑤
国外于1912年Schultze.Behan.1913年Rothmann开始测量并报告于狗股骨内的压力，但直至1938年Larsen才首先真正提出了骨内压的概念。此后众多学者研究表明：正常骨内压值在种系之间，个体之间，不同骨之间及同一骨的不同部位之间差异较大。目前尚无公认的统一骨内压值。④
骨内高压患者的关节X线片上可出现关节增生、狭窄，骨皮质变薄，囊性变，小梁骨稀疏紊乱等多种异常改变，但对这些改变与骨内高压间的平行关系缺乏深入研究，因此它们对骨内高压的诊断缺乏特异性。⑤
目前已知许多骨关节疾病均与骨内压增高有关，骨内高压是患部引起休息痛或明显的夜间痛的直接原因。在疾病发展过程中，功能的变化往往早于结构(形态)变化，骨内压升高往往出现在某些疾病的早期，有时出现在放射学前期，甚至临床前期。因为骨内高压下血流动力学，血液流变学异常，骨髓微循环障碍及其所产生的代谢血液、生化改变，必然会引起骨组织结构及生物力学的改变，并可影响骨软骨的正常结构。近年来，许振华等对足根部，膝部及肩部顽固性疼痛，进行了深入的临床研究，提出了“骨内高压症”的新概念。⑤骨内高压症的提出，为临床上诊断治疗骨关节疼痛开辟了一条新的途径。④
在骨科临床上，尽管钻孔术、骨皮质开窗术、截骨术等，在降低骨内压，解除骨关节疼痛，尤其对休息痛有肯定的效果，但毕竟有发生手术并发症(如感染)的危险，且忍受一定的痛苦，付出一定的生理代价，非不得已患者不愿接受。这就促使我们去进一步寻找更为理想的非手术疗法，结合对骨内高压病理本质的深入研究，开始探索用药物针对其病理变化而降压的方法，以求众多患者免于开刀之苦。④
1988年10月在北京，召开了“血瘀证研究国际会议”，从血瘀证实质及活血化瘀的机理，认为血瘀证是血液及其循环系统形态与功能异常的综合表现，通过对骨内高压症的深入研究，认为它属于祖国医学“血瘀证”的范畴。血瘀的理论与活血化瘀治则是祖国医学宝库中一颗闪光的明珠。血瘀证及活血化瘀的研究历史源远流长。血瘀学说始于远在两千多年以前的《黄帝内经》，奠基于汉代的张仲景，历经各代演进、发展于清代。④
《素问·调经论篇》：“五藏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。《素问·举痛论篇》：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《素问·缪刺论篇》：“人有所堕坠，恶血
留内，腹中满胀，不得前后，先饮利药。”《素问·阴阳应象大论》：“血实宜决之。”《素问·至真要大论篇》：“疏其血气，令其调达，而致和平。”以上均说明了有关血瘀的病因、病机与症状，强调在治疗中遵循疏通气血的原则。②③
汉代张仲景所著《伤寒论》、《金匮要略》，在《内经》理论的基础上，立“瘀血”病名。并在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》叙述了瘀血的主要症状和脉象。以辨证论治的原则，总结了有关活血化瘀的理、法、方、药，创立了桃仁承气汤，抵当汤(丸)，大黄  虫丸，下瘀血汤，桂枝茯苓丸，鳖甲煎丸等，有些方延用至今，为后世运用活血化瘀法树立了典范。②③
清代王清任、唐容川，对血瘀证不但在理论上有所创见，临床上也积累了丰富经验。王清任提出：“治病之要诀，在明白气血。”著《医林改错》，创立和修改古方33个，其中活血化瘀的新方就有22个，治疗各类血瘀证计50余种。如通窍活血汤，血府逐瘀汤，膈下逐瘀汤，少腹逐瘀汤，身痛逐瘀汤，补阳还五汤等，至今在临床上仍被广泛应用，而且疗效显著。唐容川著《血证论》，对各种血证论述颇详，对血证的治疗，提出止血、消瘀、宁血、补血四个步骤。指出“凡有所瘀，莫不壅塞气道，沮滞生机”。还强调“瘀血不去，新血不去。”对我们运用活血化瘀法，颇有启发。总之，二人在“血瘀证”方面“伸古人所欲言，或补前贤所未备”。②③
活血化瘀中药，是指能疏通血脉，祛除瘀血，而令血流畅达为主要功能的药物。传统的活血化瘀药，按药理作用、程度，分为三大类。⑦
和血类：指有养血、和血脉作用者。包括丹参、当归、丹皮、生地黄、赤芍、鸡血藤等6种。活血类：指有活血、行血、通瘀作用者。包括川芎、红花、姜黄、牛膝、三七、乳香、没药、蒲黄、刘寄奴、五灵脂、郁金、大黄、益母草、王不留行、泽兰、苏木、延胡索、穿山甲、鬼箭羽、蛴螬、紫葳等21种。
破血类：指有破血、消瘀、攻坚作用者。包括水蛭、三棱、莪术、桃仁、虻虫、血竭、土别虫、  虫、干漆等9种。①
现代药理学研究表明，活血化瘀药物具有如下功能：
1、改善血流动力学：扩张外周及冠状血管，增加组织、器官血流量；
2、改善血液流变性：改善血瘀患者的浓粘凝聚状态，以和血类、活血类作用更为明显；
3、改善微循环：表现为微血流加快，微血管形态改善、毛细血管通透性降低，微血管周围渗出减少或消失。④
结合现代药理对三大类活血药的研究成果和骨内高压的病理本质，尤其从祛瘀和改善血液流变学程度方面，活血类药物可能更有前途，将进一步体现祖国医学的优势!⑤
此外，推拿、**等手法具有活血化瘀，舒筋通络的功效，其作用环节和效应靶位在于对局部超微结构和神经生理、生化发生作用，可加快并改善骨内血液循环，改善静脉瘀滞，降低骨内压，对局部血流动力学亦有改善作用。④

(附录)
血瘀证诊断参考标准①
1、舌紫暗或有瘀斑、瘀点。
2、典型涩脉或无脉。
3、痛有定处(或久痛、锥刺性痛或不喜按)。
4、瘀血腹证。
5、症积。
6、离经之血(出血或外伤瘀血)。
7、皮肤粘膜瘀斑、脉络异常。
8、痛经伴色黑有血块或闭经。
9、肌肤甲错。
10、偏瘫麻木。
11、瘀血狂躁。
12、理化检查具有血液、循环瘀滞表现。
说明：(1)具有以上任何一项可诊断为血瘀证。
(2)各科血瘀证标准诊断另行制定。
(3)有关兼证应注意整体辨治。
(血瘀证研究国际会议，1988年10月北京)
（1986年11月第二届全国活血化瘀研究学术会议修订传统活血化瘀药的分类）



主要参考文献
1  张问渠主编.论活血化瘀.北京.中国环境科学出版社，1989
2  颜德馨编著.活血化瘀疗法临床实践(增订本).昆明.云南人民卫生出版社，1984
3  余永敏.活血化瘀法临床应用与研究.西安.陕西科学技术出版社，1981
4  郑召民、许振华.骨内高压与活血化瘀(文献综述)中国中医骨伤科杂志，1994：2(3)：43
5  张伯昭.骨内高压研究现状.中医正骨，1999：11(9)：51
6  王海彬、赵咏芳、石印玉.骨关节炎和骨内压.中国中医骨伤科杂志，1997：5(3)：49
7  郑召民、许振华、苑壮.川芎对骨内高压降压作用的实验研究.中华骨科杂志，1997：17(7)：453
8  孙刚、王永惕.骨内静脉瘀滞骨内高压在骨性关节炎发病中的作用初探.中华骨科杂志
，1991：11(5)：374
9  和树政、许振华、刘保民.骨内高压下的骨微循环形态扫描电镜观察.中华骨科杂志，1989：9(2)：135
10  郑召民、许振华、张玉玲等.川芎对骨内高压状态下血液流变学的影响.中国骨伤.1996：9(6)：12
11  陈可冀、张之南、梁子钧、徐理纳主编，血瘀证与活血化瘀研究（中西医结合研究丛书）.上海科学技术出版社，1990
12  钟世磐.骨内高压及其临床意义（文献综述）.国外医学（外科分册）.1979:(6)320

（本文于香港第四届世界中医骨伤科学术交流大会上交流  2002.3.17）