【转贴】胶原酶化学溶解术安全性及操作规范的探讨

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胶原酶化学溶解术安全性及操作规范的探讨2005-7-29　来自：中国疼痛医学杂志Chinese Journal of Pain Medicine 2005 ,11 , (1)：64　
刘延青
　　胶原酶化学溶解术治疗椎间盘突出症在国内开展近30 年,已成为临床上一种安全有效的微创介入治疗方。但由于有些操作人员未经正规培训,治疗不规范,造成各种并发症及意外时有发生。因此, 有必要对胶原酶化学溶解术安全性及操作规范进行探讨。根据笔者几年的临床经验和相关研究,体会到胶原酶化学溶解术安全性取决于以下因素: (1) 正确选择适应证和禁忌证; (2) 严格按照规范操作; (3) 认识胶原酶误入蛛网膜下腔的危险性及预防措施。
胶原酶化学溶解术的适应证和禁忌证
1. 适应证　(1) 临床诊断明确、保守治疗无效的慢性颈、胸、腰椎间盘突出症; (2) 急性和亚急性颈、胸、腰椎间盘突出症; (3) 巨大型和游离型腰椎间盘突出症(盘内法列为禁忌证) ; (4) 突出物中央钙化、周围未钙化的腰椎间盘突出症(PL ID) ; (5) 合并轻度骨性椎管狭窄未出现神经卡压和马尾神经综合征。
2. 禁忌证　(1) 合并骨性椎管狭窄出现神经卡压和马尾神经综合征; (2) 严重的双侧侧隐窝狭窄或病变同侧侧隐窝狭窄; (3) 颈、胸椎间盘突出症已出现脊髓变性或瘫痪者; (4) 突出物严重钙化者; (5) 有严重药物过敏史; (6) 严重的代谢性疾病如肝硬化、活动性结核、重症糖尿病患者; (7) 孕妇及14 岁以下的儿童; (8) 病人对治疗存在明显的忧虑。
操作规程及注意事项
1. 骶裂孔前间隙法　使用15cm 长、18 号椎间盘穿刺针;穿刺成功后,置入带钢丝硬膜外导管,置入深度12～20cm 。拔出钢丝后回抽无血液、脑脊液,遂注入椎管造影剂2ml ; 经正侧位椎管造影,确定导管位于硬膜外前、侧间隙,并与病变椎间盘阶段相符。注入1. 5 % 利多卡因试验剂量3ml ; 观察20 分钟后无脊麻现象,注入得保松注射液1ml , 胶原酶2～4ml (1200～2400u) 。注入胶原酶后,患者取俯卧位或患侧卧位6～8 小时。
2. 后路前、侧间隙法　经后正中棘突间隙穿刺至病变相应阶段的硬膜外后间隙;回抽无血液、脑脊液,插入硬膜外导管(不带钢丝) 向患侧侧间隙置管2～3cm , 导管遇有骨性感,表明导管前端抵达椎体后缘,然后再置入1 cm, 回抽无血液,脑脊液,即可行正侧位椎管造影,确认导管位于硬膜外前间隙或侧间隙,注入1.3 % 利多卡因试验剂量3 ml ,20 分钟后除外脊麻征象,注入得保松注射液1ml 和胶原酶液2～4ml (1200～2400u) 。颈、胸椎间盘突出症者只用1200u (3ml) 。
3. 注意事项
(1) 术前准备:
①术前口服安定5mg ; ②术前常规静滴生理盐水或葡萄糖加止血敏500mg ; ③术前静注**5mg , 手术当日开始口服扑尔敏4mg , 每日3 次,服用三天,以预防过敏反应; ④手术当日开始给抗菌素,连续三天,预防感染; ⑤准备麻醉机或呼吸急救装置,备抢救用品; ⑥向患者及家属介绍手术相关情况,签字同意后方可操作。
(2) 操作前准备:
①患者进介入治疗室后,开放静脉通道; ②入室后常规多功能监测仪监测血压、心律、心电、血氧饱和度; ③术前术者阅CT 或MRI 片,确定病变间盘阶段,必要时进行标记定位; ④患者取俯卧位或侧卧位,术者摸清骶裂孔或棘突间隙,用龙胆紫标记; ⑤护士打开一次性硬膜外穿刺包,术者清洁洗手,戴无菌手套,检查器械有无缺损,穿刺针、针头、导管是否通畅。
认识胶原酶误入蛛网膜下腔的危险性及预防措施
1. 动物实验表明,胶原酶注入大鼠蛛网膜下腔导致脊髓出血和坏死,观察实验大鼠全部出现后肢瘫痪,提示胶原酶误入蛛网膜下腔可引起脊髓损伤。
2. 临床观察发现骶裂孔硬膜外前间隙穿刺置管可引起延迟性脊麻,发生率为1.22 % 。所以局麻药试验剂量观察时间应延长到20 分钟,20 分钟后无脊麻征方可注入胶原酶。

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胶原酶其成为国家一类新药就颇有争议   经过这些年的实践  其疗效一般且并发症比较多  我们在应用时已经把它放在了三线后面了