【原创】一死亡病例,大家一起讨论一下

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男性患儿,9个月,7个月学爬行时开始全身反复出现淤斑,淤斑中央多可触及硬核.其舅舅有血友病史.入院前一天在我院保健科体检,查血色素80G/L,予股静脉穿刺抽血检查,凝血时间正常.(不敢恭维此医生,大家不要讨论是否该深部穿刺了).回家后患儿抽血处出现皮下血肿,逐渐增大,患儿面色逐渐苍白.第二日到我院讨个说法.予查血色素68G/L.考虑为:1.血友病甲?(实验室条件有限,无法确诊),2.中度贫血,3.腹股沟皮下血肿.收入院观察治疗,准备输血.患儿精神反应差,神志尚清.稍烦躁,患进食后有呕吐现象,非喷射性呕吐,呕吐物为胃内容物,无咖啡样物.小便少.查体:T37℃HR162次/分R34次/分,体重8.3KG.肤色苍白,前囟平软,口唇苍白.颈软,无抵抗.双肺呼吸音粗,心音有力,律齐,未闻病理性杂音.挠动脉搏斗有力.腹软不胀,肝脏不大,肠鸣音正常.四肢肌张力正常.考虑患儿当时一般情况可,主任交代不输液,待明日要血回来后输入即可.(基层医院晚上要不了血).入院后不久患儿开始出现发热,予物理降温后热退.第二日,患儿早上食欲可,进食后无呕吐现象.但是反复高热,患儿呼吸逐渐增快.予补液:一组100ml 1/2张液体,速度50ml/h.之后其他医生又开了一组100ml的液体,速度80ml/h.以及输入同型冰冻新鲜血浆60ml后不久,患儿突然出现双眼凝视,四肢强直,随即自主呼吸,心跳停止.经过全力抢救,自主呼吸,心跳不能恢复.死亡.尸检发现:脑水肿,颅内高压,导致脑疝.颅内少许出血.腹腔内有出血.大家来帮忙分析一下出现脑水肿的原因.
    医院条件有限,没有其他的辅助检查.已经向领导汇报.领导不同意转上级医院.

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患儿呕吐,进食少,伴有高热,考虑高渗性脱水.纠正脱水时用低渗液与以扩容,导致细胞外液进入细胞内液.引起脑水肿.颅内高压.可能与之有关.

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忘了说了,当晚我予口服补液盐口服补液,患儿之后已经开始解小便了

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大家都没有什么意见可以说吗?明天全院讨论了.斑主发表一下意见啊

x****n

1.入院为啥不给这小孩测血压,这在基层医院能够做到吧?患儿入院时心律快,尿少已有失血性休克的症状.本人也遇到过一例股静脉抽血按压不当出现血肿而出现失血性休克的病例.
2.为啥第二天不给小孩查血生化,这对补液的张数是很重要的.
3.当晚口服补液后已有小便,说明失水不是很严重.短期时间内补液过多过快很容易引起细胞水肿.

叹**声

小儿的死亡有时确实很快，曾经遇到一例，刚刚还在喝水，一会就不行了，DIC，病重的，往往存在回光返照，该儿高热，呼吸快，考虑中枢性？脑无出血，应考虑液体张力问题－－我是“事后诸葛”呵呵

f****0

血压正常,脉搏有力,患儿没有休克症状.贫血的患儿心律快一些不需要考虑到休克吧,患儿进食少,尿少也不奇怪啊.第二天家属不同意穿刺抽血检查.我只是想知道脑水肿是受液体张力影响还是因为输入了血浆.

[ 本帖最后由 feon1980 于 2006-7-18 13:22 编辑 ]

w****u

个人意见：此患儿基础病可能是血友病。穿刺损伤诱发机体发生SIRS可能。发热等可以解释。在SIRS的发展过程中炎症介质造成毛细血管渗漏导致脑部形成间质脑水肿。而治疗中选用晶体液量大于胶体液使脑水肿加重，最终造成脑疝，死亡。（只是个人见解）

f****0

非常谢谢8楼的高手,但是我还是有点不能理解.我之前一直输入晶体液,应该在那时血浆的胶体渗透压是最低的,为什么患儿会在输完血浆后才出事呢?难道是脑疝形成然后致命需要一定的时间吗?这些急性病变应该很快的啊.望解答

共***辑

姑且不去说些其他的。就最后尸体解剖的颅内出血，腹腔内有出血。之前有出血倾向基础病啊，其舅舅有血友病。依据支持脑部出血，腹部内腔脏器出血啊。有点被你们搞晕了。。。。不知道所云````

w****u

血管通透性增高使血管内的大量物质(包括红细胞，白细胞，单核细胞，白蛋白，糖等)渗透到组织间隙，在脑部则形成间质脑水肿。我想在输注血浆后渗漏导致脑部形成间质脑水肿更严重。（只是个人见解）