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患者***,男,69岁,未婚,汉族,住敬老院,因"转移性右下腹痛3天余"于今日上午入院
现病史:患者家属及单位领导诉3天前患者无明显诱因觉上腹痛未予重视,次日疼痛渐转移至右下腹仍不重视,未治疗于今日全腹痛痛来就诊,有呕心呕吐一次为胃内容物,大小便较前有所减少,否认其他不适,由于患者疼痛感觉诉说不清智力低下,病情较重建议上级医院治疗,拒绝,要求本院处理签字****
既往史:自幼智障,否认其他病史
体检:体温37.5神清,精神稍差,肺(-),hr120次每分,偶发室早,腹平坦未见胃肠型及蠕动波全腹压痛,反跳痛,肌卫,尤以右腹及右下腹为明显(由于患者疼痛感觉迟钝,依靠肢体反应推测),腹部叩诊鼓音,移动性浊音(+).
辅检:血常规wbc18 N0.9心电图:窦性心动过速,120次每分,偶发室早 腹透:肠积气,不全肠梗阻,未见游离气体
诊断:急性弥漫性腹膜炎 阑尾穿孔?
患者于今日上午在持硬麻下行剖腹樘查术,取右下腹腹直肌探查切口进腹,见大量脓液,负压吸出约400毫升,探查见肠管肿胀,暗红色,未找到回盲部及升结肠,上沿切口至脐上,膈下,.阑尾大网膜包裹,大量脓苔,见阑尾位于盲肠内位,长9厘米,直径约1厘米尖端穿孔,中.根部尚可,常规处理阑尾,荷包缝合,大量NS冲洗,探查其余脏器未见异常,予胃管留置减压,见肠管扩张减轻,颜色好转,NS.甲硝锉反复冲洗至澄清后关腹,右膈下.直肠窝各置负压引流一根,术后心电监护,注意生命体征变化
此病历属高位阑尾穿孔,患者智障,查体欠合作,且穿孔时间较长,临床较少见,预后较凶险,希望大家多提意见,欢迎留言交流,患者恢复情况会及时上传,斑竹要加分哦!!! |