【讨论】甲状腺微小癌病变一例

山**人

女性患者，50岁，有16年吸烟史。约每日一包。无嗜酒史。
        主诉：约***一周前发现颈前部有一包块，自行挤压后开始疼痛，日渐加重。
        患者此次发病前有较大情绪波动。一般状态良，颈部甲状腺区可触及一囊性包块，约拇指指甲大小，无颈部淋巴结肿大。给予甲状腺彩超及甲功检查。检查结果回报：甲功正常。彩超示：甲状腺多发性囊腺瘤，甲状腺腺瘤囊内出血，甲状腺结节。建议其手术治疗。
       患者术前检查一切正常，拟行甲状腺次全切除术。术中见甲状腺轮廓清楚，且有多个大小不等的囊腺瘤，瘤体组织包膜完整，无不良浸润。左侧一稍大囊腺瘤已破。给予左叶次全切除术加右叶囊肿摘除术，但因小囊肿数目太多，过小者未给予处理。术中切标本送病理科检查。病理回报：可疑癌病变。等待冰冻切片结果。患者术中出血不多，引流后缝合切口，关闭术野。
       患者术后引流通畅，无其他不良反应，按时拔除引流管，术后七日拆线，切口愈合良好。准予出院。嘱其三个月后复查。患者出院后病理回报：甲状腺微小癌病变。
       三个月后患者***复查，术后未用任何药物。患者一般状态良，体重较手术时增加约六公斤。彩超示：甲状腺右叶大小约4.2*1.3CM内见.55*0.31CM，0.29*0.18CM，0.21*0.16CM低回声结节，近峡部见0.76*.42CM低回声结节，界清，内见0.1*0.07CM强光斑，内未见明显彩色血流显示，甲状腺左叶未见明确腺体组织。超声诊断：甲状腺右叶多发结节并部分结节内钙化。未查甲功。
       想请教大家的问题：
       1~该患是否该进一步治疗行甲状腺癌根治术？
       2~该患是否需要放射治疗？
       3~该患随诊中还应检查哪个项目？有何症状时就予以注意，及时手术？
       4~这个病历的治疗有哪点是我忽略了的，请前辈提醒。

[ 本帖最后由 山水伊人 于 2007-1-22 13:10 编辑 ]

h****w

楼主的病例病情有些复杂，谈一下我的观点：

1.这个病人目前至少需要行甲状腺全切术，因为微小癌也必须切除的观点已经成为共识，单侧腺叶微小癌切除范围是病变叶加峡部，双侧叶则需行全切术，病人已经行左叶次全切除术加右叶囊肿摘除术，但右叶囊肿并未完全摘除，目前彩超右叶及近峡部处仍有多个低回声结节，如不能排除有恶性病变的可能，最好作补救性手术。

2.甲状腺微小癌没有发现有颈淋巴结转移者是否行颈淋巴结清扫，目前有争议，因为微小癌被称为隐匿癌，生物学行为良好，完整切除病变后预后良好，行颈清后并不影响预后，但有学者认为甲状腺微小癌绝大部分是**状腺癌，在其发展为显性癌之前就有淋巴结转移的可能，建议行改良颈清术。我认为应该根据病人对治疗的要求和对手术的接受程度来定。

3.如上所述，甲状腺微小癌有早期淋巴结转移的可能，我认为术后有必要行Ｉ131治疗。

4.该患者现在可行细针穿刺细胞学检查，必要时彩超定位下穿，能够在术前确诊最好。

5.这个病人术前就发现甲状腺多发性囊腺瘤，应该警惕恶性病变的可能，术中冰冻病理检查似乎不够细致，最好所有可疑病变都做后标记再做冰冻切片，一旦发现为恶性病变需及时改变手术方案，或许可以避免再次手术。

个人意见，仅供参考！

[ 本帖最后由 hawhaw 于 2007-1-22 15:05 编辑 ]

山**人

感谢hawhaw的回答！我还有个问题：甲状腺微小癌病变会发生腋窝淋巴结转移吗？

h****w

原帖由 山水伊人 于 2007-1-22 15:50 发表
感谢hawhaw的回答！我还有个问题：甲状腺微小癌病变会发生腋窝淋巴结转移吗？

甲状腺有丰富的淋巴网管，但甲状腺癌的淋巴结转移通常在锁骨上方的颈部范围，也有上纵隔淋巴结的转移，而发生腋窝淋巴结转移的原发肿瘤通常在锁骨以下的脏器。

山**人

非常感谢！

老*

，回复 #1 山水伊人 的帖子

我了解的甲状腺微小癌的外科治疗原则主要有：
1（1）术前或术中已确诊甲状腺微小癌并颈部淋巴结转移者，可行全甲状腺切除或近全甲状腺切除术，也可行甲状腺次全切除术.患侧叶甲状腺全切除，对侧叶甲状腺次全切除，峡部切除）。（2）术前或术中未发现原发病灶，而颈淋巴结甲状腺癌转移已确诊者，应行颈部淋巴结清扫术和淋巴结转移侧腺叶全切除，对侧腺叶次全切除及峡部切除。术后应仔细查找切除腺体内（包括二侧腺体）有无甲状腺微小癌结节。
（2）颈淋巴结清扫的范围以改良式较好，主要应着重于中下组淋巴结，因为颈后三角淋巴结转移或淋巴结跳跃式转移极少见。
2（1）术前或术中确诊甲状腺微小癌而无淋巴结转移，40岁以下者可行甲状腺患侧腺叶全切除加峡部切除，同时应探查对侧腺叶。如有结节，应行对侧腺叶次全切除。而40岁以上者则应行甲状腺次全切除术，不必行预防性淋巴结清扫术。
（2）术前和术中未能确诊，但术后病理确诊为甲状腺微小癌的病例，无合并颈淋巴结转移者并已行患侧腺叶次全或大部分切除术者，应仔细再查手术标本，检查甲状腺微小癌周围组织有无癌细胞浸润，包膜和血管有无侵犯。如证实甲状腺微小癌已完整切除，则不必再行根治性手术。可定期随访复查，发现有可疑癌组织再发征象时才再次手术。随访中还应注意检查对侧腺叶有无结节出现，如有也应再次手术切除甲状腺对侧腺叶。如复查病理标本发现包膜和血管受侵犯，切除组织边缘有癌细胞浸润，或为多发癌灶者，应再作甲状腺次全切除术或近全甲状腺切除术。
(3)对于一叶或二叶内多灶性微小癌病例，应行全甲状腺切除或近全甲状腺切除术。
（4）对于远处转移的病例，如术前并未发现远处转移病灶而仅行范围较小的手术，术后发现或日后发生远处转移，应再次手术，给予全甲状腺切除，术后辅以放射性碘治疗。如术前已发现并证实为甲状腺微小癌的远处转移病灶，应行全甲状腺切除，术后给予放射性碘治疗。
3 微小髓样癌的手术原则为：(1)遗传性髓样癌：应即行或再行全甲状腺切除加中央组淋巴结清扫术。A 散发性髓样癌结节直径大于0.5cm，应行全甲状腺切除术，因为髓样癌的颈部淋巴结转移与肿瘤大小直接相关。散发性髓样癌不论肿瘤大小，只要术后降钙素水平持续异常或再次升高，五肽胃泌素试验阳性，应再次手术，行全甲状腺切除术。b 散发性微小髓样癌的结节直径小于0.5cm，非多灶性，术后降钙素水平正常和五肽胃泌素试验阴性者，如首次已行甲状腺次全切除或腺叶全切除术，则可不必再次手术。
4 如同时合并甲亢、结节性甲状腺肿、甲状腺瘤，可给予全甲状腺切除或近全甲状腺切除术。也可行甲状腺次全切除术，即对患甲状腺微小癌的腺叶行全切除，对侧患其他良性疾病的腺叶行次全切除。
5所有病例术后均应给予甲状腺素进行TSH抑制治疗。
当前，对甲状腺微小癌外科治疗的研究越来越广泛，越来越多的医师已注意甲状腺微小癌的临床诊断和治疗。随着更多的临床研究成果面世，对于甲状腺微小癌的治疗策略必然会发生巨大变化.我所了解的和平时工作碰到的病人处理情况就这些共参考,老洪

山**人

您说的甲状腺微小癌的治疗原则比我查的资料还完整，非常感谢您！

l****0

路过，看过，受益匪浅，顶了！