【病例讨论】急性阑尾炎术后肠梗阻（答案已经公布）

别*坤

病史：患儿，男，13岁 以转移性右下腹痛3天之主诉入院。入院查体：T39度右下腹压痛及反跳痛明显，肠鸣音弱。辅检：血常规：WBC35.1*10，入院诊断：急性化脓性阑尾炎。
      入院后急诊行阑尾切除术，术中见阑尾化脓。术后给予抗炎等治疗。术后第二天通气并解大便，进食。术后觉腹胀，有阵发性腹痛。第4天腹胀逐渐加重并有下坠感，未做特殊处理，第5天，腹胀加重，腹部透视提示肠梗阻。查体：体温正常，腹部膨隆，全腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，可闻及气过水声。B超示腹腔中等积液。血常规在正常范围，肝功：总蛋白60g/l(参考值62～85）白蛋白34g/l（参考值35～53）转氨酶及电解质肾功正常。

       讨论：
                                     1、术后出现肠梗阻的原因？
                                     2、出现腹腔积液的原因？
                                     3、下一步治疗方案？
      
               请大家发表高见，结果会后续。
                谢谢！


=================================================
请大家跟帖讨论，言之有理者，对 问题有实质性回答的加分鼓励！！自己认为回答不可以让别人看到的可以加密！为了促进大家的提高希望大家提出自己的看法，千万不要简单**，同时谢绝简单**！--------波仔

[ 本帖最后由 波仔 于 2006-6-9 18:53 编辑 ]

w****y

术后早期炎性肠梗阻
术后早期炎性肠梗阻有以下特点:（1）本组病例多见于胃肠道手术（2）此种类型的肠梗阻多发生于术后4～10天，往往已排气、排便，进食后再出现梗阻，且症状逐渐加重;（3）这类肠梗阻腹胀尤为明显，肠鸣音弱，肠功能恢复时间较长，需要耐心观察等待;（4）肠梗阻症状体征一般较为明显，但腹部平片尚无机械性完全性梗阻的类型表现，多数由于腹腔内炎症广泛粘引起，均为无菌性炎症.
治疗方法 :在对患者给予禁食、胃肠减压、营养支持、生长抑素及抗生素与激素综合治疗的基础上 ,应用中药灌肠配合治疗。采用周围静脉营养支持 ,用三升袋混合“全合一”制剂输液 ;根据病情需要给予静脉滴注入血白蛋白。
中药治疗较西医效果明显：应用复方大承气汤水煎剂200ｍｌ低压保留灌肠 ,每日 1剂 ,分早晚 2次 ,连用 7天。方药组成 :厚朴 15ｇ ,枳实 12ｇ ,木香15ｇ ,炒莱菔子 30ｇ ,赤芍 15ｇ ,桃仁 10ｇ ,丹参15ｇ ,芒硝 15ｇ(冲服 ),大黄 10ｇ(后下 )。

[ 本帖最后由 wwmply 于 2006-6-4 22:12 编辑 ]

别*坤

呵呵，大家是不是觉得太简单了？我想结果可能会出乎意料吧！

安**生

阑尾炎术后出现肠梗阻的原因：
1，早期肠粘连。
2，肠间脓肿。
3，肠扭转。
4，麻痹性肠梗阻。
而肠粘连所致梗阻一般为不全性，且腹腔不会出现中量腹水。肠间脓肿所致肠梗阻为机械性【脓肿压迫】，且患者应该有全身中毒症状，B超一般可发现固定的液性暗区，查体有腹膜**症状。麻痹性肠梗阻主要以腹胀为主要症状，听诊没有气过水声，也不会出现腹腔中量积液。而肠扭转却很少见于腹部手术后，但如果出现的话倒是可以解释患者目前的情况！但不管是那一种情况所致目前都应考虑再次手术探察。希望楼主能发后续治疗结果。

w****y

还有一种可能,就是本来是肠梗阻,或其它急腹症，却被误诊为阑尾炎,给误诊误治,而原发病没有被处理，这一类疾病比较多，有小儿的肠套叠、回盲部的肿瘤，淋巴瘤、回盲部结核、盲肠扭转、盲肠憩室、Ｍｅckel憩室其中回结肠憩室炎的症状酷似阑尾炎非常容易误诊。等等。[/hide]

[ 本帖最后由 波仔 于 2006-6-9 00:39 编辑 ]

h****w

一.术后肠梗阻原因分析:
1.动力性肠梗阻:是由于神经抑制或毒素**导致肠壁肌肉运动紊乱所致,多发生在急性弥漫性腹膜炎,腹部创伤或腹部大手术后.本例病人为化脓性阑尾炎,但并未穿孔形成弥漫性腹膜炎,手术时间不会太长,手术损伤不大,而且术后胃肠功能已经恢复,可以排除.
2.机械性肠梗阻:最常见,是各种原因引起肠腔狭窄,因而肠内容物通过障碍.如肠粘连,肠扭转,寄生虫,粪块,疝,肿瘤及多种肠壁病变等.本例病人为化脓性阑尾炎术后早期,排除其他因素外,可考虑早期形成的粘连性肠梗阻,但同时出现中等量的腹水不能解释.
3.血运性肠梗阻:少见,是由肠系膜血管栓塞或血栓形成使肠壁血运障碍所致,(1)肠系膜动脉闭塞或血栓形成者栓子多来源于心脏或有动脉硬化的病人,且发病急骤,腹痛等症状较重而腹部体征不明显并出现较晚.这与本病例的特点不符合.(2)肠系膜上静脉血栓形成:多为急性血栓形成所致,多继发与其他一些疾病,如:腹腔内化脓性感染(包括阑尾炎),肝硬化门脉高压几某些血液异常(如真性红细胞增多症)及手术创伤等.临床表现的特点是:起病慢,先感腹胀等不适,体征表现为腹胀及压痛,早期肌紧张和反跳痛不明显.因受累肠管及系膜回流受阻而充血水肿,大量浆液性和血性液体渗出至肠腔及腹膜腔,腹部X线检查显示肠腔有充气液平,腹穿可吸出血性液.结合本例病人高度怀疑为肠系膜上静脉血栓形成.
二.出现腹腔积液的原因
1.肠壁及肠系膜充血水肿,大量浆液性和血性液体渗出至腹膜腔.
2.化脓性阑尾炎致临近的腹膜,肠管几大网膜等渗出少许渗液.
三.下一步治疗方案
1.禁食,胃肠减压,对症支持治疗,抗感染,维持水电解质几酸碱平衡.
2.严密监视下予抗凝治疗.
3.如不能排除肠系膜上静脉血栓形成,应争取早期剖腹探查,以防受累肠管蔓延引起广泛坏死,术中一旦证实,应将坏死肠管几有静脉血栓的系膜全部切除,术后继续抗凝治疗6--8周.

自****8

一.   阑尾炎术后早期出现肠梗阻的常见原因：1.肠粘连 2.麻痹性肠梗阻 3.肠扭转 4.肠间脓肿。而肠粘连所致梗阻一般为不全性，且腹腔不会出现中量腹水。
    二. 出现腹腔积液的原因 1. 化脓性阑尾炎致肠壁及肠系膜充血水肿,大量浆液性和血性液体渗出  2.门静脉炎所致肠系膜血管回流受阻，渗出液。
    三.给予禁食、胃肠减压、营养支持、生长抑素及抗生素与激素等综合治疗 ,必要时采用胃肠外营养支持 ,如用三升袋混合“全合一”制剂输液 ，人血白蛋白等。
    希望楼主能发后续治疗结果。

别*坤

唉，还是公布“答案”吧！
     急诊手术剖腹探查，见小肠顺时针扭转360度，肠壁水肿颜色发暗，肠管扩张，腹腔内有淡黄色积液。给予复位，热敷，肠壁颜色恢复正常，减压。术后恢复良好。
      
1、术后出现肠梗阻的原因？
             出现肠梗阻的原因就是肠扭转。
  2、出现腹腔积液的原因？
               腹腔积液的原因：因为肠管过度扩张，使肠壁血运障碍  ，影响肠壁静脉回流，使肠壁水肿和血浆向腹腔渗出形成积液。

[ 本帖最后由 别玉坤 于 2006-6-8 18:15 编辑 ]

糖**师

晕啊，缺乏肠扭转的很多体征，属于不典型肠扭转