【转贴】叶松主任医师辨治慢性胃炎经验

错***子

叶松主任医师从事内科临床工作20载，对内科诸病及疑难杂症颇有见地，尤精于脾胃病的诊治与研究，其中对慢性胃炎的治疗积累了丰富的经验。笔者有幸得以侍诊老师左右，聆听教诲，就导师治疗慢性胃炎的经验介绍如下，以飨同道。


　　1  化浊醒脾兼顾寒热


　　饮食不节为该病病因之首，正如《素问·痹论篇》所说“饮食自倍，肠胃乃伤”。胃为水谷之海，其功能是受纳和腐熟水谷。如过食生冷，寒留中焦;或恣食肥腻辛辣，过饮烈酒以致湿热中阻；或过饥过饱；或湿浊外侵，内外合邪，胃腑首当其冲。胃喜润恶燥，如湿浊壅遏过甚，则影响其正常功能，且与喜燥恶湿之脾又互为表里，湿浊缠绵黏滞，脾失健运又累及胃腑，两土困顿，纳腐运化无力，故脾胃病变在所难免。症见胃脘胀痛，食后更甚，口黏，胸闷泛恶，纳谷不振，嗳气，四肢困倦，舌苔黄腻。老师以自拟方（苍术、藿香、苏梗、石菖蒲、佩兰、木香、砂仁、陈皮、麦芽、谷芽、神曲）治疗，临床屡获良效。老师认为治胃用药宜取“灵动”、“平和”，以轻灵小剂调理气机，始能醒脾悦胃，使胃纳渐增，生化之源渐充，同时也增强了脾胃接受药物的能力。煎煮时间不宜过久，旨在取气而不在取味也。方中苍术专入脾胃二经，辛温而燥，芳香之气尤为浓烈，芳化中焦湿浊为其独擅；神曲、谷芽、麦芽以助运化，同时治疗胃脘饱胀尤其效验。若湿浊从阳化热，加川黄连、竹茹，或选用黄连温胆汤之类。若湿浊从阴化寒，加草豆蔻、干姜，或选用吴茱萸汤之属。若湿浊中阻，胃虚气逆而心下痞硬，噫气不除呕恶者，用旋覆代赭汤颇效。寒热互结者，加黄连、干姜，或选用甘草泻心汤之属，以辛开苦降，和胃消痞。胃弱者不胜重药，大剂峻补不仅无益，反而愈增其病，治虚时注意用平和之品，务使“补而勿滞”，补不碍胃。


　　2  疏肝理气勿忘肃肺


　　从临床所见，本病发生亦多与情志所伤有关，正如《临证指南医案·胃脘痛》中所说“宿病神气胃痛，今饱食动怒痛发，呕吐，是肝木侵犯胃土，浊气上踞胀痛不休，逆乱不已……夫痛则不通”。症见胃脘胀痛，痛窜两胁，性情急躁，呃逆嗳气，恶心欲呕，吞酸，舌苔白，脉弦细。此乃情志不舒，肝气郁结，横逆犯胃。老师认为此病虽表现在胃，但与肝肺关系密切。患此恙者，七情内伤、性情抑郁为其常因，气机升降失于条达疏畅，肝郁则乏升达之性，肺郁则失肃降之职。虽脾升胃降，斡旋上下，然胃炎之人，脾胃伤损，升降之能亦弱，清浊倒置，或混为一体，中焦闭结不通。此应疏肝气以调脾气之升，肃肺气以运胃气之降，使脾胃在肝疏肺肃之中而具升降斡旋之机，奏除胀消满之效。老师常以自拟方(枇杷叶、柴胡、白芍、枳实、香附、郁金、佛手、桔梗、炙甘草)加减治疗。枇杷叶苦平，入肺胃二经，功擅下气肃肺，化痰止咳，然其肃肺气以降胃气之效少为医家所用，王孟英之“保柔金而肃治节，香而不燥……澄浊气而廓中州”，可谓是对枇杷叶功用最精辟之评价；柴胡苦平微寒，为肝胆经要药，功擅和解少阳，清胆疏肝，杂病用之为条达厥阴肝木之佳品，因其体轻用扬，具升清上行之用，故东垣补中益气汤中，配柴胡借其能鼓舞胃气以达清阳上行之功。一肃一疏可促脾胃一升一降，不治中而达治中之效。嗳气频作加旋覆花(另包煎)、柿蒂、代赭石;若胃脘痛甚，可酌用川楝子、延胡索、紫苏梗、广木香等。本证用药宜轻巧灵通，令其调达而致平和，不宜用滋腻阴柔之品。若肝气郁久化火，症见痛势急迫、心烦易怒、嘈杂、口苦咽干、烦热、舌红、苔黄、脉弦数。应慎用香燥之品，以免助火伤阴。治当疏而轻清，可选降香、绿萼梅、栀子、绞股蓝、瓜蒌皮等。本证与阴虚木横证治当润而柔有别，但两者亦有内在联系，因化火者易伤阴，阴虚者易生热化火之故。


　　3  活血定痛亦重行气


　　慢性胃炎患者大多经年累月反复发作，初病在气，久病入络，脉络受损，气血失和而致瘀血阻滞。胃络淤阻是炎症难以消退、疼痛无以缓解的主要矛盾之一。症见脘痛固定不移，痛时拒按，或如**，或如刀割，食后痛甚，或夜间尤剧，或见黑便，甚或呕血，舌质紫黯，舌下脉络迂曲，脉弦或细涩。治宜活血化瘀，理气止痛。老师于该病诊治中，始终不忘活络消瘀之品，然消瘀之品以无碍胃气者为宜，气为血之帅，气行则血行，行气之品亦必用之，故常以自拟方（五灵脂、蒲黄、丹参、郁金、赤芍、当归、香附、延胡索、枳壳、醋制大黄）加减治疗。方中失笑散为行气消瘀止痛之佳方，内伤气血诸痛用之无不奏效。若胃络损伤，疼痛日久，大便色黑量多者，去延胡索，赤芍改用白芍，加大黄炭、仙鹤草、乌贼骨，并用三七粉、白及末、云南白药适量冲服；若呕血便黑，面色萎黄，四肢不温，舌淡脉弱无力者，属脾胃虚寒，脾不统血，可用黄土汤之属以温脾摄血；若痛有定处，按之有块者，酌加半枝莲、七叶一枝花、绞股蓝、莪术、制乳香、制没药等化瘀散结止痛之药亦验。


　　4  阴虚胃热，法当甘寒合化


　　此为脾虚日久，运化失司，湿浊内生，从阳化热，或过食辛辣厚味而致热邪郁滞于中焦胃腑，煎熬津液，耗伤胃阴，胃失润降，因而症见胃脘胀而灼痛、嘈杂易饥，或饥而不欲食、口干、尿少而黄、大便秘结、舌红、少苔、脉细滑等胃阴虚症状。治当甘寒养胃与酸甘化阴并用。老师常用自拟方（沙参、麦冬、乌梅、生地黄、枸杞子、川楝子、当归、白芍、甘草）加减治疗，方中沙参、麦冬和养胃阴；生地黄、枸杞子滋养肝胃阴液；当归养肝活血，且有流通之性。另可选加香橼、佛手、绿萼梅等药。若胃脘灼痛、嘈杂泛酸甚者，可斟酌配用左金丸；若胃酸缺乏者，可重用乌梅治阴津亏虚之症颇验；阴虚而脘胀甚者，当选玉蝴蝶、绿萼梅、青木香等理气而不伤阴之品；阴虚胃热甚者，配加石见穿，重用生地黄；若胃阴不足兼有气虚者，可在养胃阴药中加用太子参；胃阴不足兼脾虚挟湿者，可配用白术、薏苡仁，健脾化湿而勿温燥。总之，对胃阴虚证用药，应慎用香燥辛热之品，以免重伤胃阴。


　　5  善后巩固兼调身心


　　慢性胃炎临床症状消失后，并不意味着疾病即已痊愈，诸多患者之所以反复不已，迁延数载，就是中止服药，放弃了善后的巩固疗法，病情多次反复，体虚病深者，预后大多不佳。老师认为该病能否治愈，除饮食、寒温等方面的自我调节外，坚持善后巩固治疗十分重要，但身心调节亦是不可或缺的关键。老师谓形神相合而为人，如张介宾所说“人身气血为本，精神为用，合是四者以奉生，而性命周全矣”。否则，若《素问·汤液醪醴论》言，“嗜欲无穷，而忧患不止，精气弛坏，荣泣卫除，故神去之而病不愈也”。目前工业化、都市化的发展，自然环境的改变，工作、学习、生活、家庭的压力，保健卫生知识的缺乏等等，造成的抑郁、失落、孤独、忿懑、疑虑、消沉等情绪状态，可能通过神经和内分泌的途径影响胃的功能活动，导致发病或加重症状及影响疗效。反之，慢性胃炎胃腑不和亦影响身心，若《素问·逆调论篇》所言“阳明者胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧也。《下经》曰：‘胃不和则卧不安’，此之谓也”。因此导师强调对慢性胃炎的治疗除局部整体结合及辨病辨证用药外，宜辅以心理治疗，如临床上症状反复发作者，均经过各种药物治疗，初能起效，久之又复发而无效，皆因未行心理治疗使然。对此，导师常依据对社会和人性的理解，对病人进行一般性的心理治疗，药物中常用养心安神之茯神、酸枣仁、合欢皮等，颇有良效。


　　总之，师谓慢性胃炎以气滞胃腑为主要病机，故治疗***以理气和胃为主。本病临床上往往虚实夹杂。虚，以脾胃虚为主，有气虚、阴虚；实，以邪实为主，有气滞、热郁、湿阻、挟积、血瘀、痰饮等，且常常交错存在。故治疗上除掌握好标本缓急的原则外，还需兼顾驱邪，使气得通，达到“通则不痛”之目的。因此，临床必须详细辨证，注意证候兼夹、转化，务使组方选药切合病情、灵活变通。治疗上，古人有“通则不痛”的原则，但决不限于“通下”一法，如《医学真传·心腹痛》所说“夫通者不痛，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；……虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣”。应进一步审症求因，根据患者的临床表现和特征，分别采用理气解郁、和胃降逆、消导化气、温中散寒、清热祛瘀、养阴清胃、益气养血等法，随证而施。

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